宫腔镜下宫腔粘连松解术知情同意书.docx

宫腔镜下宫腔粘连松解术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________床号：__________

您因“__________”（如：继发闭经3个月/人流术后月经量减少2年/婚后未避孕未孕3年等）收入我院妇科病房，经完善相关检查（包括但不限于妇科超声提示子宫内膜菲薄、宫腔线中断；子宫输卵管造影显示宫腔充盈缺损；宫腔镜检查见宫腔粘连，粘连累及范围约____%，类型为膜性/肌性/结缔组织性粘连，双侧输卵管开口可见/不可见等），结合病史（如人工流产史/清宫史/宫腔感染史等）及临床表现，目前诊断为“宫腔粘连（根据美国生育学会评分标准，粘