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经腹剖宫取胎术操作规程

剖宫取胎术用于孕14-27周的中期妊娠终止，因某种原因无法将胎儿及附属物由阴道排出，经腹切开子宫取出胎儿。剖宫取胎术的优点是可在短时间内取出胎儿，并可同时结扎输卵管。但是从手术范围、手术时间、出血量以及并发症综合分析，剖宫取胎对孕妇创伤大，特别是远期并发症较多，影响健康，因此对于剖宫取胎术，需严格掌握适应证，考虑远期后果，充分综合评估后而采用。对要求同时结扎输卵管的孕妇，亦建议先引产终止妊娠，后行输卵管绝育术为宜。目前主要应用于不能耐受各种引产方法的患者，或在引产过程中出现严重并发症，必须迅速结束分娩者。

【适应证】

1.妊娠14-27周的孕妇，其他引产方法失败，急需在短时间内终止妊娠者。

2.不适合使用其他引产方法者。

3.已有子女，妊娠中期引产同时要求结扎输卵管，且无其他引产方法可以考虑者。

4.妊娠期曾反复发生阴道出血，确诊胎盘前置状态（中央型）者，特别是考虑存在凶险性胎盘前置。

5.胎盘早剥，伴有较多活动性出血或已形成胎盘面血肿，而短期内无法终止妊娠者。

6.子宫壁有较大的瘢痕（如有剖宫产或子宫壁间较大或巨大肌瘤摘除术史），并距手术时间＜6个月者。

【禁忌症】

1.各种疾病的急性阶段。

2.手术部位皮肤有感染病灶者。

3.身体虚弱不能耐受手术者，如心力衰竭等。

4.24小时内2次（间隔4小时）测体温，均为37.5℃以上者。

【术前准备】

1、详细询问受术者本次妊娠经过、既往妊娠史、既往流产史及既往疾病史等。

2.进行大体检查和妇科检查。

3.辅助检查包括：血尿常规和血型、凝血功能，肝肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原，丙型肝炎病毒抗体，梅毒（RPR）、获得性免疫缺陷病毒（HIV）抗体，阴道分泌物等。

4.按照剖宫产术前准备。

5.充分咨询，受术者、家属或有关人员知情选择并签署知情同意书。

【麻醉】

常用的方法：连续硬膜外麻醉、腰硬膜外联合麻醉、全身麻醉。

【手术步骤】

1.体位取仰卧位。

2.常规消毒腹部皮肤，铺消毒敷巾。

3.切口一般取下腹部左旁正中纵切口或者下腹横切口。切口大小视妊娠月份而定，一般6～8cm。宫底下2cm处作为切口上缘，逐层切开腹壁。取横切口时切口选在耻骨上2～3cm。

4.保护切口进入腹腔后，切口用生理盐水大纱布垫保护，防止肠管、大网膜进入术野，避免在手术过程中将子宫内膜种植在腹壁切口上或腹腔内，以防止发生子宫内膜异位症，并防止羊水、血液流入腹腔。大纱布垫保护切口后，可充分暴露术野，利于手术操作。

5.切开子宫选择子宫下段横切口：横行切开膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露子宫下段先在下段中央横行切开肌层，达宫腔后向两侧撕开，妊娠5个月者切开5cm左右即可。

6.娩出胎儿先刺破胎膜，同时吸尽羊水，随即用手指伸入羊膜腔，牵出胎足，依次娩出胎臀、躯干、上肢和胎头。

7.娩出胎盘可先在子宫体部注射缩宫素（催产素）10U，然后用手指剥离胎盘和胎膜，并用卵圆钳交替牵拉，完整娩出胎盘和胎膜。

8.清理宫腔用卵圆钳夹纱布擦拭宫腔1~2遍，清除残留组织。

9.扩张子宫颈管用8号宫颈扩张器自宫腔向下探入子宫颈管，扩张子宫颈管，以利恶露排出。

10.缝合子宫肌层用1号可吸收线缝合两层，第一层连续缝合肌层（不穿过蜕膜层），第二层褥式连续缝合，将第一层包埋其内。切口无出血后用1号丝线或1号可吸收线连续缝合膀胱腹膜返折。

11.结扎输卵管检查输卵管和卵巢，按术前安排的计划处理。前次妊娠已行剖宫产者，如要求不进行结扎者，应向受术者及家属交代，再次妊娠有发生子宫破裂的危险，并签知情同意书。

12.清理腹腔及缝合腹壁吸尽腹腔内的血水，清点器械和纱布。手术者清洗双手后逐层缝合腹壁。

【注意事项】

1.注意保护腹壁切口，避免羊水和蜕膜等宫腔内容物流入腹腔，以防发生子宫内膜异位症。

2.对子宫切口，缝合切口要细致，保持切口缝后光滑，以防术后大网膜或肠管粘连。

3.要逐层关腹，以防术后腹壁与子宫粘连。

4.接触子宫蜕膜的器械和手等要及时清洗，接触子宫腔内容物的纱布应及时更换，以防子宫内膜移位腹腔、子宫切口及腹壁。

【术后处置】

1.书写手术记录。

2.术后卧床24小时。

3.术后禁食，排气后可进半流食。术后静脉输液治疗2～3天。

4.术后酌情留置导尿管1天。

5.给予抗生素预防感染。亦可酌用子宫收缩药，以促进子宫恢复及减少出血。

6.术后6—7天拆线。如采用可吸收线皮下缝合法，则不用拆线。

7.告知受术者术后注意事项

（1）术后休息1个月，禁性交及盆浴1个月。

（2）注意外阴清洁卫生。

（3）出现阴道多量流血或淋漓出血超过2周，或发热、寒战、腹痛等，应及时就诊。

（4）对于未做输卵管绝育避孕者，做好避孕咨询指导，落实高效避孕措施。

(5)1个月后常规随访。