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鼻中隔矫正术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为“鼻中隔矫正术”（含或不含同期鼻内镜下相关鼻窦/鼻甲手术，具体术式根据术中探查调整）。手术目的为通过矫正鼻中隔偏曲的骨性或软骨性结构，改善鼻腔通气功能、缓解因偏曲引起的相关症状（如反复鼻塞、鼻出血、头痛、鼻窦引流障碍等），并为鼻腔及鼻窦的生理功能恢复创造条件。

二、患者当前病情及手术必要性

经鼻内镜检查及鼻窦CT三维重建（检查日期：___________，报告编号：___________），提示鼻中隔存在___________（描述偏曲类型：如C型/棘突/嵴突/高位偏曲等），偏曲部位位于___________（如鼻中隔前下段、中后段、与筛骨垂直板交界处等），伴/不伴对侧下鼻甲代偿性肥大。患者主诉___________（列举主要症状：如持续性鼻塞[左侧/右侧/交替性]、反复鼻出血[每月≥____次]、前额/颞部胀痛[与鼻腔通气相关]、嗅觉减退、鼻窦炎反复发作[近____月内发作____次]等）。经规范保守治疗（如鼻用糖皮质激素喷鼻____月、抗组胺药物口服____周、鼻腔生理盐水冲洗____月等）后，症状无显著缓解/进行性加重，已符合手术适应症。

三、手术适应症与禁忌症

（一）适应症

1.鼻中隔结构性偏曲导致持续性鼻塞、反复鼻出血、头痛等症状，经规范保守治疗无效；

2.鼻中隔偏曲影响鼻窦引流（如阻塞中鼻道），导致慢性鼻窦炎反复发作；

3.鼻中隔偏曲作为鼻息肉、过敏性鼻炎等疾病的解剖学诱因，需矫正以提高后续治疗效果；

4.因鼻中隔偏曲需为其他鼻腔手术（如鼻窦开放术、鼻整形术）创造操作空间。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：急性上呼吸道感染期（如感冒、急性鼻窦炎发作＜2周）；严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞1.5未纠正）；未控制的严重全身性疾病（如心功能Ⅳ级、未控制的高血压[收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg]、糖尿病空腹血糖＞10mmol/L）；精神疾病无法配合手术者。

2.相对禁忌症：女性月经期（建议避开经期3-7天后手术）；妊娠早期（12周内）或晚期（28周后）；长期使用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）未停药（需根据患者基础疾病评估，必要时请相关科室会诊调整用药）。

四、术前准备及患者配合事项

1.必需检查：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图、胸部X线/CT（根据年龄及基础疾病选择）、鼻内镜检查及鼻窦CT（已完成者需确认检查时间在____月内，避免影像信息过时）。

2.术前用药：术前3天开始使用鼻用糖皮质激素喷鼻（如糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧1喷/日），以减轻鼻黏膜肿胀；合并变应性鼻炎者加用抗组胺药物（如氯雷他定10mg/日）；存在鼻腔细菌感染迹象（如脓涕增多）时，需口服抗生素（如克拉霉素0.25g/日）3-5天。

3.特殊准备：长期服用抗凝药物者，需在医师指导下停药（如阿司匹林需停用5-7天，华法林需停用至INR≤1.5），或换用低分子肝素桥接治疗（需血液科会诊）；高血压患者术前需将血压控制在≤140/90mmHg（必要时调整降压药）；糖尿病患者空腹血糖需控制在≤8mmol/L（必要时内分泌科调整降糖方案）。

4.患者配合：术前8小时禁食固体食物，4小时禁饮；术前需清洁面部及鼻腔（可自行用生理盐水冲洗鼻腔1次），避免化妆、佩戴首饰；女性患者需去除指甲油（便于术中监测血氧）；签署手术同意书前需如实告知医师药物过敏史、近期用药史（尤其是中药、保健品）、既往手术史及家族性出血性疾病史。

五、手术风险及可能并发症（重点告知内容）

鼻中隔矫正术虽为耳鼻喉科常见手术，但受鼻腔解剖复杂性（如鼻中隔与筛骨垂直板、犁骨、鼻骨的复杂连接）、个体差异（如黏膜菲薄、血管异常）及手术操作局限性（如显微镜/鼻内镜下视野限制）影响，仍可能出现以下风险及并发症，医师将尽力预防但无法完全避免：

（一）术中风险

1.出血：鼻腔黏膜血供丰富（主要来自颈内动脉分支筛前/筛后动脉及颈外动脉分支蝶腭动脉），术中可能出现渗血或活动性出血。多数可通过电凝止血、填塞止血材料（如可吸收明胶海绵、膨胀海绵）控制；极少数因损伤大血管（如筛前动脉破裂）需结扎或介入栓塞止血，可能延长手术时间或转为开放手术。

2.邻近结构损伤：

-筛骨垂直板或犁骨骨折：多因偏曲骨质坚硬、强行分离导致，可能增加术后鼻中隔稳定性下降风险（需术中用可吸收材料固定）；

-鼻甲骨损伤：术中牵拉或