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保险理赔客户服务工作标准

一、引言

保险理赔是保险服务的核心环节，直接关系到客户的切身利益和保险公司的品牌声誉。为规范保险理赔客户服务行为，提升服务质量与效率，保障客户合法权益，树立行业良好形象，特制定本标准。本标准旨在为保险机构提供一套系统、专业、可操作的理赔客户服务指引，确保理赔服务过程的公平、公正、透明与人性化。

二、服务总则

（一）客户至上原则

以客户需求为导向，设身处地为客户着想，致力于为客户提供暖心、安心、放心的理赔服务体验。尊重客户的知情权、选择权和申诉权，耐心倾听客户诉求，积极回应客户关切。

（二）诚信公平原则

秉持最大诚信原则处理每一起赔案，对客户坦诚相待，不隐瞒、不误导。严格按照保险合同条款及相关法律法规进行理算与赔付，确保理赔结果的公平公正，维护保险双方的合法权益。

（三）专业高效原则

理赔服务人员应具备扎实的专业知识、娴熟的业务技能和丰富的实践经验。优化理赔流程，简化理赔手续，利用科技手段提升处理效率，力求在合理期限内快速完成理赔全过程。

（四）保密安全原则

严格遵守客户信息保密规定，妥善保管客户在理赔过程中提供的各项资料和信息，防止信息泄露、丢失或被不当使用，确保客户信息安全。

（五）合规操作原则

所有理赔服务行为必须严格遵守国家法律法规、监管规定及公司内部规章制度，坚决杜绝违规操作，确保理赔工作的合规性与严肃性。

三、服务人员基本要求

（一）职业道德

1.热爱本职工作，具有强烈的责任心和敬业精神。

2.恪守职业道德，廉洁自律，不利用职务之便谋取私利。

3.坚持实事求是，客观公正地处理理赔案件。

（二）专业素养

1.熟悉保险原理、相关法律法规、公司各类保险产品条款及理赔政策。

2.掌握理赔各环节的操作流程、实务技能及争议处理方法。

3.具备一定的风险识别、分析和判断能力。

4.持续学习，不断更新知识结构，提升专业服务水平。

（三）沟通能力

1.具备良好的语言表达能力，口齿清晰，用词准确、规范、礼貌。

2.善于倾听，能够准确理解客户意图和诉求。

3.掌握有效的沟通技巧，能与客户、医疗机构、合作单位等进行顺畅、高效的沟通。

（四）仪容仪表与行为规范

1.着装整洁、得体、规范，体现职业形象。

2.举止文明，态度热情、亲和、耐心，展现良好职业风貌。

3.工作时间保持专注，不做与工作无关的事情。

四、核心服务流程与标准

（一）报案受理与指引

1.报案渠道畅通：确保电话、网络、APP、营业网点等报案渠道24小时（或按承诺时间）畅通，方便客户及时报案。

2.热情接听/接待：对于客户报案，应主动问候，使用规范服务用语。耐心听取客户陈述，不随意打断。

3.信息采集规范：准确、完整记录报案信息，包括但不限于保单信息、出险人信息、出险时间、地点、原因、经过、损失情况等关键要素。

4.初步指导清晰：根据案件情况，立即向客户明确告知后续理赔流程、所需提供的索赔材料清单（力求一次性告知齐全）、注意事项（如现场保护、就医建议等）。对于责任明确、手续简单的小额案件，可尝试引导客户使用便捷理赔通道。

5.报案登记及时：对报案信息进行系统录入，确保信息准确无误，并及时流转至下一环节。

（二）案件受理与材料审核

1.主动联系：在收到客户索赔申请或相关信息后，应在约定或合理时间内主动与客户联系，确认材料是否齐全。

2.材料接收规范：接收客户提交的索赔材料时，应认真核对，当面清点，并向客户出具材料接收回执。对于通过线上提交的材料，应及时确认查收。

3.审核细致高效：对索赔材料的真实性、完整性、有效性进行审核。对于材料不齐全或不符合要求的，应一次性书面或口头（并做记录）告知客户需补充或更正的内容及原因，避免客户多次往返。

4.明确告知进展：材料审核结果应及时告知客户。符合受理条件的，正式受理案件；不符合受理条件的，应向客户说明理由。

（三）案件调查与核实

1.客观公正：遵循独立、客观、公正的原则进行案件调查。调查人员应具备相应资质和经验。

2.及时高效：根据案件性质和复杂程度，制定调查计划，在合理期限内开展调查工作。

3.尊重客户：调查过程中应尊重客户隐私和合法权益，举止文明，说明调查目的，避免对客户正常生活造成不必要干扰。如需现场查勘，应提前与客户预约时间。

4.证据确凿：通过询问、现场查勘、查阅资料、委托鉴定等方式，收集与案件相关的客观证据，确保事实清楚，责任明确。调查记录应规范、详实。

（四）理算与核赔

1.准确理算：依据保险合同条款、国家法律法规及公司规定，结合调查结果，对属于保险责任的损失进行准确理算，确保赔付金额计算无误。

2.权限清晰：严格按照核赔权限和审批流程进行操作，确保核赔过程合规。

3.时限控制：在材料齐全、