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中医医院质控管理标准手册

前言

为规范中医医院医疗服务行为，保障医疗安全，持续提升医疗质量与服务水平，充分发挥中医药特色优势，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、中医药行业标准及质量管理体系要求，结合中医医院实际运行特点编制而成。旨在为各级中医医院开展质量管理与控制工作提供系统性指导，促进医院实现精细化、科学化、规范化管理。本手册适用于医院各科室、各部门及全体医务人员。

第一章总则

1.1目的与意义

中医医院质控管理是医院管理的核心组成部分，其目的在于通过建立健全质量管理体系，规范诊疗行为，提高医疗服务的安全性、有效性和适宜性，保障患者合法权益，提升医院核心竞争力，推动中医药事业健康可持续发展。

1.2适用范围

本手册适用于医院所有医疗、医技、护理、行政、后勤等部门及全体工作人员在医疗服务全过程中的质量控制与管理活动。

1.3基本原则

1.坚持中医为主，突出特色优势：遵循中医药理论体系，强化中医药特色诊疗技术的应用与质量管理，确保中医药优势的发挥。

2.患者至上，质量第一：以患者为中心，将医疗质量与安全放在首位，持续改进服务体验。

3.预防为主，持续改进：建立健全质量风险预警机制，通过常态化监测、分析与反馈，实现质量的螺旋式上升。

4.全员参与，分级负责：明确各层级、各岗位人员的质量职责，形成全院齐抓共管的质量管理格局。

5.依法依规，科学管理：严格遵守国家法律法规、行业规范及技术标准，运用科学的管理工具和方法，提升质控效能。

第二章组织架构与职责

2.1医院质量管理委员会

医院设立质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人、临床科室主任、医技科室主任及护理部主任为成员。其主要职责包括：

*审定医院质量管理方针、目标及中长期规划。

*审议医院质量管理制度、标准和规范。

*组织协调医院重大质量问题的调查与处理。

*监督检查各部门质量管理工作的落实情况。

*定期召开质量工作会议，研究解决质量管理中的重大问题。

2.2质量管理部门（医务科/质控科）

作为医院质量管理委员会的常设办事机构，负责日常质量管理与控制工作的组织、协调、指导、监督与评价。主要职责包括：

*组织制定和完善医院各项质量管理制度、操作流程及质量标准。

*建立健全医疗质量监测指标体系，定期收集、分析、反馈质量数据。

*组织开展全院性医疗质量检查、考核与评价，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。

*负责医疗纠纷、不良事件的收集、上报、分析及改进措施的督导。

*组织开展质量管理相关培训与教育活动。

2.3科室质量与安全管理小组

各临床、医技科室成立由科主任任组长，护士长及骨干医师为成员的科室质量与安全管理小组。主要职责包括：

*落实医院各项质量管理制度，制定本科室质量控制计划和措施。

*定期开展科室内部质量自查与分析，及时发现并整改存在的问题。

*组织科内人员学习质量管理知识和相关技能，提高质量意识。

*按要求上报科室质量数据、不良事件及质量改进情况。

2.4各级各类人员职责

全体医务人员是医疗质量的直接参与者和责任人，应严格遵守各项规章制度和技术操作规程，履行岗位职责，主动参与质量改进活动，对本职工作质量负责。

第三章核心质量管理

3.1医疗技术临床应用管理

*中医药技术管理：严格执行中医药技术临床应用管理办法，规范开展针灸、推拿、拔罐、中药外敷等中医药特色技术。建立中医药技术目录，对新技术、新项目实行准入管理和动态评估。

*医疗技术准入与授权：根据医务人员的专业资质、技术能力和培训考核结果，授予相应的医疗技术操作权限。严禁超权限开展诊疗活动。

*临床应用规范：严格按照国家中医药管理局及相关专业学会制定的诊疗指南、技术操作规范开展临床工作。

3.2诊疗方案与临床路径管理

*中医诊疗方案：各科室应针对本科室常见病、多发病制定和优化中医诊疗方案，并组织实施。定期对诊疗方案的执行情况和疗效进行分析、总结与评估，持续改进。

*临床路径管理：积极推行临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量和效率。对入径病例进行全程监控与变异分析。

3.3处方（医嘱）质量管理

*处方规范：严格执行《处方管理办法》及中药处方相关规定，处方内容应完整、规范，用药指征明确，用法用量适宜，配伍合理。

*处方审核：建立健全处方审核制度，药师对处方用药适宜性进行严格审核，重点关注中药饮片的炮制、配伍禁忌、妊娠禁忌、用法用量等。

*中药饮片质量管理：规范中药饮片的采购、验收、储存、调剂等环节，确保中药饮片质量符合规定。

*医嘱管理：医嘱应清晰、准确、及时，护士执行