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疑难病例讨论6

第一篇：疑难病例讨论6

疑难病例讨论记录

时间：2016.09.地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主

任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、

主持人：科室副主任XXX主治医师病例报告人：XX医师

病例简要：患者XXXX，男，34岁，因“腰骶部疼痛伴左下肢放

射痛5年余，加重1周”急诊以“腰痛病”于2016年09月21日收

住我科。入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒

按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时

加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇

性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。查：一般情况可，各

项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统

检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎居中，活动

受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），

双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹

试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直

腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟

臀试验（-），双侧“4”字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），

双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。腰部

疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。（8、疼痛较剧，服止痛药稍

可止痛）。常规心电图示：窦性心律正常心电图。胸片回报示：

未见明显异常。血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百

分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板

326.00x10^9/L↑。血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎间盘轻度突出。

2、L3-S1椎体边缘骨质增生。

3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，

其它待排，建议MRI进一步检查。骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未

见明显异常。行腰椎MR:平扫+增强示：

1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，

请结合临床，必要时复查。目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。

西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。入院后行

针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。现患者

诉症状无明显缓解。

发言人：

XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、

中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。本次讨论的主要目的

是：

1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。患者诊治期间治疗难点在于疼

痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结

核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状

不典型，易混淆。综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，

提高临床疗效。特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关

键。下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。

医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊

柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经

根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂

多变的常见病多发病。1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能

站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、

行走。

XXXX住院医师：腰椎结核俗称“龟背炎”，发病率较高，为全身

骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节

突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，

而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松

质骨，腰椎结核多发于成年人。腰痛是腰椎结核最常见的症状，