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2026年电子病历应用门诊工作计划

2026年是医院信息化建设向纵深发展的关键一年，门诊作为患者就医的首道窗口，电子病历系统的高效、精准、安全应用直接影响诊疗质量与患者体验。结合国家《电子病历系统应用水平分级评价标准（2025年修订版）》要求、医院智慧门诊2.0战略规划及2025年电子病历应用评估反馈问题，现制定2026年门诊电子病历应用工作计划如下：

一、系统功能优化与技术保障

以全流程智能化、数据结构化、多端协同化为目标，完成电子病历系统3.0版本升级，重点优化以下模块：

1.智能问诊与主诉结构化模块

针对门诊患者主诉录入随意性大、关键信息遗漏率高的问题（2025年统计遗漏率约12%），引入自然语言处理（NLP）技术，建立包含2000+常见症状关键词库及300+临床路径关联规则库。患者通过自助机、微信小程序或诊前APP输入主诉时，系统自动提取症状部位-性质-持续时间-伴随症状四要素，生成结构化主诉模板；医生接诊时，系统根据主诉匹配推荐问诊要点（如胸痛患者自动弹出是否放射至左肩与活动是否相关等提示），同步关联急诊胸痛中心、心内科等专科转诊规则，确保主诉信息完整率提升至98%以上。

2.门诊病历结构化录入引擎

基于《门诊电子病历书写规范（2026年版）》，重构病历模板库，覆盖内科、外科、儿科等28个门诊专科，每个专科设置基础模板（含现病史、既往史、个人史等8大必填项）及3-5个常见疾病扩展模板（如高血压病模板自动关联血压分级、靶器官损害评估字段）。系统设置强制补全功能：当医生漏填查体阳性体征辅助检查结果判读等关键项时，病历无法保存并弹出提示框；同时开发智能补录功能，自动抓取患者1年内的住院病历、体检报告、检验检查结果（经患者授权后），填充至既往史辅助检查栏目，减少重复录入工作量约30%。

3.多端协同与信息互通

完成电子病历系统与叫号系统、检查预约系统、药房管理系统、公卫系统的深度对接：

-患者候诊时，电子病历系统自动同步叫号进度，医生端显示患者当前候诊序号及预计就诊时间，优化接诊节奏；

-开具检查单时，系统自动调取患者近3个月同类检查结果（如重复开具血常规，提示2026-03-15血常规示白细胞6.8×10?/L，是否确认复查？），并对接检查预约系统，直接显示各检查科室当天剩余号源，支持医生与患者协商后一键预约；

-患者缴费后，电子病历同步生成检查/检验提醒单，通过微信推送至患者端，包含检查注意事项（如空腹、憋尿等）、科室位置导航；

-对接公卫系统，对高血压、糖尿病等慢病患者，自动提取最近3次随访血压/血糖数据，生成趋势图嵌入病历，辅助医生判断病情控制情况。

4.系统稳定性保障

建立双活数据中心+本地缓存机制，主数据中心与备用数据中心实现30秒内自动切换；门诊各诊室配备离线终端，当网络中断时，医生可通过离线终端完成病历录入，网络恢复后自动同步至服务器。全年系统可用率目标≥99.9%，平均故障恢复时间（MTTR）≤15分钟。

二、门诊诊疗流程重构与效率提升

以电子病历为核心，重构诊前-诊中-诊后全流程，重点解决多次排队、重复询问、信息断层问题：

1.诊前：信息预填充与智能分诊

-患者通过医院APP或微信公众号完成挂号后，系统自动推送电子病历预填问卷，包含主诉、现病史（起病时间、诱因、治疗经过）、过敏史、长期用药等8项内容，预填完成度≥80%的患者可优先叫号；

-预填信息经NLP处理后结构化，生成患者预诊电子病历，医生接诊前可在移动端提前查看，减少诊中询问时间；

-结合预填信息与既往就诊记录，系统自动推荐分诊科室（如腹痛患者既往有胆囊切除史，优先推荐消化内科而非普外科），2026年力争分诊准确率从85%提升至92%。

2.诊中：一站式诊疗与决策支持

-推行电子病历+检查检验一站式开具模式：医生在电子病历中录入初步诊断后，系统自动推荐关联检查项目（如诊断上呼吸道感染，推荐血常规、C反应蛋白），并显示各检查的参考价格、出报告时间；

-嵌入临床决策支持（CDSS）系统，对超常规用药（如儿童超剂量使用抗生素）、禁忌症（如哮喘患者开具β受体阻滞剂）、重复用药（如同时开具两种ARB类降压药）自动预警，2026年力争预警拦截率≥95%，医生采纳率≥80%；

-针对老年患者、儿童等特殊群体，开发简化版电子病历界面，隐藏非必要字段，突出生命体征、过敏史、关键检查结果，减少医生视觉干扰。

3.诊后：电子病历延伸服务

-患者离诊后，系统自动生成电子病历摘要（包含诊断、用药、复查计划），通过微信或短信推送，患者可在医院APP中永久查看；

-对需要复查的患者，电子病历自动触发复查提醒，提前3天推送检查项目、注意事项及预约链接；

-对接互联网医院