规培手册经典学习心得2黄帝内经金匮要略.pdfVIP

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学习心得

起止时间：2019年11月1日至2020年10月30日

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《金匮要略》学习心得

心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）

四大经典中的《伤寒论》、《金匮要略》等历来被奉为经典，能够被称为经

典必然是经得起考验受到验证的。《伤寒杂病论》是奠定中医辨证论治体系的重

要著作，其中的理法方药现代更是经常使用《温病条辨》是清代的著作是对温病

学发展的重要著作。经过系统学习《金匮脏腑》中关于湿病的论述，感受颇深，

现将学习心得体会如下：

1．湿病的形成

湿邪中人有两条途径一是自外而得如坐卧湿地或伤雾露水湿之邪二是自内

而生如饮食生冷以致脾胃运化失常水湿内停。二者相互影响若脾不健运素有内湿

之人易感外湿当外湿侵袭人体医学敎育网搜集整理影响运化功能又可致内湿。总

之湿病的形成无论感之于外或生之于内皆与平素脾虚有关。《金匮脏腑经络篇》

曰“湿伤于下雾伤于上”提示湿从外侵入尚有清浊之分。清者上受之浊者下受之。

此外如汗液不出停在肌表亦可病湿。《湿病篇》曰“伤于汗出当风或久伤取冷所

致也。”由于汗出则腠理松当风则汗孔闭长期受冷则肌肉坚紧皆使汗不易泄留湿

而为病。

2．湿病脉证

湿病有外湿和内湿之别。湿邪为病多挟风、挟寒。《素问痹论》曰“风寒湿

三气杂至合而为痹”者是也。“太阳病关节疼痛而烦”此论外湿之主证。湿邪伤

人亦如风寒首中太阳之表但风寒伤于肌表而湿则易注关节故关节疼痛而烦。名湿

痹者乃湿邪流入关节阻遏阳气痹闭不通之意。“小便不利大便反快”是指内湿而

言因脾阳不运湿胜则濡泄故大便反快湿胜于里阳气不化则小便不利。仲景在此举

内湿二证是与外湿相比较而已。

“湿家病身疼发热面黄而喘头痛鼻塞而烦其脉大自能饮食腹中和无病病在头

中寒湿”。此为素有湿病者而感外湿其表阳被郁故身痛发热肺合皮毛而主表表阳

郁则肺气不宣故喘。由于邪居于表而里无病因此脉大饮食如常。“病者一身尽痛

发热日晡所剧者名风湿”。风湿在表则一身尽痛。湿家发热早暮不分微甚风湿之

热日晡必剧盖以湿无来去而风有休作故名风湿。又云“风湿脉浮身重汗出恶风

者”。脉浮、身重乃是风湿伤于肌表之故自汗恶风则是表虚卫阳不固之征。由此

可见以上脉证因湿为有形重滞之邪与寒相合即《内经》所谓“寒湿中人也皮肤不

收肌肉坚紧营血泣卫气去。”盖营血被寒凝湿阻卫气被寒而不能周流因此痛著而

不移脉多沉细若是风湿因风性浮动所以发热高低有时疼痛缓急不定而脉象见浮。

湿邪在表不论风湿、寒湿都以发热和疼痛重为必见之证。其疼痛和发热与否正说

明挟风挟寒的不同。再者“一身尽痛”与“骨节疼痛而烦”标志着邪留部位的不

同湿在肌肉一身尽痛在关节则骨节疼烦。

3.辩证治疗

《金匮》所论湿病是在《内经》的基础上进一步发展而来的。《金匮》中湿

病是以病因命名凡因湿致病有内外之分治疗原则不外化湿、燥湿、发汗和利小便

等。《金匮·痉湿暍病脉证治第二》篇主论外湿列为十一条在治疗上备有六张方

子。从整体上来看实系治湿病的三取微汗法。盖因湿属阴邪最易伤阳其性濡滞不

易速去故也。其一开泄腠理有麻杏薏甘汤和麻黄加术汤主治表表实其二益气祛湿

有防己黄芪汤主治表虚证其三温阳化湿有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤

等主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。

从湿病所列六张方子之组成分析助阳化气和祛湿解表两者相辅相成。治外湿固以

发汗为主但须顾护人体阳气。因湿属阴邪伤阳为先其性濡滞不易速除。祛湿则有

益于助阳助阳则湿邪易化。故六首方剂所用11味药除附子以外其性皆温乃取温化

以缓之图也。虽附子辛热但与他药相伍已属因势利导之法。生姜、大枣、甘草三

药临证亦不可忽视。盖因表湿伤营损卫之时表气不和则有碍湿邪之外透。仲景善

以姜枣草合用能外和营卫通津液以和表内健脾胃风湿之邪易于外泄而解。仲景立

法严谨用药精专。以桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤为例。三方的治疗作

用主要取决于桂枝、附子、白术三药间的配合。其取舍之理原文所述不甚分明。

附子配桂枝其温阳作用偏表温经散寒使湿从表解附子协白术温阳作用偏里助里阳

以化湿则湿从里去三药同用则表里皆治。所以临证首应分辨邪气在表抑或入里孰

孰少以免用药盲目药力牵制有碍疗效。

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