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膝关节骨关节炎临床路径操作手册

前言

膝关节骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，临床以关节疼痛、僵硬、活动受限为主要表现，严重影响患者的生活质量。为规范膝关节骨关节炎的诊疗行为，优化医疗资源配置，保障医疗安全，特制定本临床路径操作手册。

本路径适用于常见类型的膝关节骨关节炎患者，旨在为临床医师提供一个标准化的诊疗框架。在实际应用中，医师应结合患者个体情况进行个体化调整，体现循证医学与个体化治疗相结合的原则。本路径的实施需多学科协作，包括但不限于骨科医师、康复医师、护士及患者本人的积极参与。

一、适用对象

1.临床诊断为膝关节骨关节炎（原发性或继发性）的患者。

2.年龄一般在中年及以上，症状与影像学表现相符。

3.非手术治疗效果不佳，或病情进展至中重度，影响日常生活者。

二、诊断依据

（一）病史采集

1.现病史：详细询问关节疼痛的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、诱发及缓解因素（如活动、休息、天气变化）。注意有无关节僵硬（尤其是晨僵及持续时间）、活动受限、关节肿胀、畸形、摩擦音或交锁等症状。了解症状对日常生活（如上下楼、下蹲、行走距离）的影响程度。

2.既往史：有无关节外伤史、手术史、感染史，有无类风湿关节炎等其他风湿免疫性疾病史。

3.个人史：职业特点（是否长期负重、蹲跪）、运动习惯、有无肥胖史。

4.家族史：有无类似疾病家族史。

（二）体格检查

1.视诊：观察膝关节有无肿胀、畸形（内翻、外翻、屈曲挛缩）、肌肉萎缩（尤其是股四头肌）、皮肤颜色及静脉曲张。

2.触诊：检查关节周围压痛部位、程度，有无波动感（提示关节积液），皮温是否升高，关节活动时有无摩擦感或摩擦音。

3.动诊：评估膝关节主动及被动活动范围（屈曲、伸直），记录活动度。检查有无伸直受限、屈曲挛缩。

4.量诊：测量双下肢长度，膝关节周径（评估肿胀程度），大腿周径（评估肌肉萎缩程度）。

5.特殊检查：如研磨试验、侧方应力试验、抽屉试验、Lachman试验等，以评估关节软骨、半月板及韧带损伤情况（OA患者上述试验阳性需警惕合并损伤）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

*血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：一般正常或轻度升高，用于排除感染、类风湿关节炎等疾病。

*类风湿因子（RF）、抗CCP抗体：阴性，用于鉴别类风湿关节炎。

*关节液检查：非必需，但若怀疑合并感染或晶体性关节炎时进行。典型OA关节液为淡黄色、清亮、白细胞计数2000个/mm3，无细菌，可见软骨碎片。

2.影像学检查：

*X线检查（负重位）：为首选及常规检查。包括膝关节正位、侧位，必要时加拍轴位（髌骨）及双下肢全长片（评估力线）。观察内容：关节间隙狭窄（不对称，以内侧间隙常见）、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变、关节畸形、游离体等。Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准用于评估OA严重程度。

*超声检查：可评估关节积液、滑膜增厚、软骨表面、骨赘、半月板损伤等，具有便捷、无创、可动态观察的优点。

*MRI检查：不作为常规，但对显示软骨损伤、半月板病变、韧带损伤、骨髓水肿、滑膜炎等具有极高价值，有助于评估病情严重程度及鉴别诊断，尤其适用于症状与X线表现不符或拟行手术治疗的患者。

*CT检查：对骨性结构显示清晰，可用于评估骨性畸形、骨折、骨赘等，三维重建有助于手术规划。

（四）诊断标准

参照国内或国际通用的膝关节骨关节炎诊断标准（如美国风湿病学会ACR标准），结合症状、体征及影像学表现综合判断。临床诊断需排除其他引起膝关节疼痛的疾病。

三、临床评估与分期

根据患者症状、体征、影像学表现（主要是X线片Kellgren-Lawrence分级）及对日常生活影响程度进行综合评估，以确定治疗方案。

*早期（K-LⅠ-Ⅱ级）：症状轻微，影像学改变不明显或轻度。

*中期（K-LⅢ级）：症状明显，关节间隙中度狭窄，骨赘形成。

*晚期（K-LⅣ级）：症状严重，关节间隙显著狭窄或消失，关节畸形明显。

四、治疗方案

治疗目标：缓解疼痛，改善关节功能，延缓疾病进展，提高患者生活质量。治疗原则：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，强调个体化与阶梯化治疗。

（一）非药物治疗（贯穿始终，基础治疗）

1.患者教育：向患者解释疾病本质、治疗目标及预后，指导自我管理。避免不良生活习惯（如频繁上下楼、下蹲、负重），注意关节保护。

2.运动疗法：

*有氧运动：如散步、游泳、骑自行车等，改善关节功能，增强心肺功能。

*肌力训练：重点是股四头肌等长收缩及等张收缩训练，增强膝关节稳定性。

*关节活动