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2026年村卫生室慢性病管理工作计划

2026年是全面推进健康中国建设的关键之年，也是基层医疗卫生服务能力提升的攻坚阶段。我村卫生室紧扣《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《“十四五”慢性病综合防控规划》要求，结合本辖区3276名常住居民（其中65岁以上老年人589人，高血压患者412人，糖尿病患者173人，冠心病患者86人，脑卒中后遗症患者32人，慢阻肺患者47人）的实际健康需求，以“预防为主、防治结合、精准管理、全程服务”为核心，制定本年度慢性病管理工作计划如下：

一、优化组织架构，强化责任落实

成立以村卫生室负责人为组长、2名执业（助理）医师、1名护士、3名村医（含2名女性）为成员的慢性病管理专班，明确分工：组长统筹协调，负责与镇卫生院、县医院专科对接；医师团队承担诊疗、评估及个性化方案制定；护士负责随访执行、健康档案动态更新及护理指导；村医发挥“熟人优势”，落实入户筛查、宣教及家庭支持。制定《2026年慢性病管理岗位责任清单》，细化高血压患者季度随访率≥95%、糖尿病患者每两月随访率≥90%、规范管理率≥85%、控制率较2025年提升5个百分点的核心指标，并将任务分解至每月：1-2月完成存量患者档案复核及新增患者筛查，3-4月开展春季健康大课堂及用药指导，5-6月推进家庭医生签约服务提质扩面，7-8月针对农忙季调整随访时间，9-10月完成年中评估及方案优化，11-12月开展年度总结及满意度调查。

建立“村卫生室-家庭医生-村民小组”三级联动机制，与村委会签订《慢性病防控协作协议》，由各村民小组组长担任“健康联络人”，每季度参与卫生室组织的健康管理会议，反馈村民健康需求及服务盲点；与镇卫生院建立“1+1+1”专科支持（1名内科专家+1名公卫医师+1名护士），每月第二周周五上午固定坐诊，重点解决疑难病例诊断、并发症识别及用药调整问题；与县医院内分泌科、心内科建立远程会诊通道，针对血糖波动＞3次/月、血压≥180/110mmHg或出现胸闷胸痛持续＞15分钟的患者，2小时内发起远程评估，必要时开通绿色转诊通道。

二、规范服务流程，提升管理精度

严格执行《基层高血压防治管理指南》《中国2型糖尿病防治指南》等技术规范，重点完善“筛查-建档-评估-干预-随访-转诊”全流程管理。

筛查环节：在常规门诊就诊、入户随访及健康体检中开展机会性筛查，对35岁以上首诊患者必测血压、空腹血糖；针对65岁以上老年人、肥胖（BMI≥28）、有家族史、长期吸烟饮酒等高危人群，每年增加1次免费筛查（血压、血糖、血脂），使用“慢性病高危人群风险评估问卷”进行量化评分，对得分≥25分者纳入高危人群管理，每季度进行1次健康指导。

建档与评估：使用国家基本公共卫生服务信息系统，为每位慢性病患者建立电子健康档案，内容涵盖个人基本信息、疾病史、用药史、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）、近期实验室检查（血压、血糖、血脂、肝肾功能）及并发症情况。每半年由执业医师进行一次全面评估，采用“ABCDE”评估法（A：血糖、血压控制；B：体重、BMI；C：并发症；D：用药依从性；E：健康行为），将患者分为“稳定期”（各项指标达标且无新发症状）、“波动期”（1项指标未达标或偶发轻微症状）、“高危期”（2项及以上指标未达标或出现并发症征兆）三类，分别制定管理策略：稳定期患者每季度随访1次，以健康行为巩固为主；波动期患者每月随访1次，重点调整用药及生活方式；高危期患者每周随访1次，必要时联合专科医生制定个性化方案。

干预措施：

-药物干预：严格遵循“小剂量起始、优先长效制剂、联合用药、个体化”原则，高血压患者优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI/ARB类药物（如依那普利、厄贝沙坦），糖尿病患者根据血糖水平及并发症情况选择二甲双胍、SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，避免使用禁忌症药物（如ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄患者）。建立“用药提醒卡”，标注药物名称、剂量、服用时间及常见不良反应，由村医每月入户核对用药情况，对漏服率＞20%的患者，分析原因（忘记、经济负担、副作用）并针对性干预（设置手机闹钟、申请慢性病补助、调整药物）。

-非药物干预：针对饮食不规律、高盐高脂饮食（日均盐摄入＞10g）、缺乏运动（每周＜3次30分钟中等强度运动）等突出问题，制定“一人一策”生活方式干预方案：①饮食指导：联合村妇联开展“健康食堂”创建活动，每季度举办1次“少盐少油”烹饪比赛，推广“211”膳食模式（2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白质），为盐敏感型高血压患者免费发放限盐勺（5g/勺）；②运动干预：与村文化广场合作，开设“慢性病患者健身角”，配备适合中老年人的太极剑、柔力球等器材，由村医带领每日早晨6:30-7:30开展“健康走”活动，对行动不便者