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2025护理十八项核心制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照《医疗质量改进指南》《医疗安全管理规范》等行业准则，结合XX集团母公司《全面风险管理手册》及本公司《内部控制基本规范》，针对护理服务过程中可能存在的医疗风险、管理风险及合规风险，为规范护理核心业务流程、提升服务质量、防控专项风险、促进持续改进，制定本制度。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖护理服务全流程，包括但不限于患者入院评估、诊疗计划制定、护理操作执行、风险预警处置、质量监控及持续改进等场景。

第三条本制度下列术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指针对护理服务特定环节（如危重患者管理、急救护理、特殊部位护理等）实施的系统性风险防控与流程优化活动。

（二）“XX风险”指在护理过程中可能引发医疗事故、患者安全事件、法律纠纷或管理缺陷的不确定性因素，如操作失误风险、病情变化风险、感染传播风险等。

（三）“XX合规”指护理服务活动严格遵守国家法律法规、行业规范、公司制度及诊疗技术标准的行为准则，包括程序合规、权限合规、标准合规。

第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：确保管理范围覆盖护理服务各环节、各层级，无死角、无盲区。

（二）责任到人原则：明确各岗位、各部门的职责权限，建立“谁主管、谁负责”的责任体系。

（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与关键风险点，优先配置资源，实施差异化管控。

（四）持续改进原则：通过定期评估、数据分析及反馈机制，动态优化管理流程与标准。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对本制度实施负总责，承担全面领导责任；分管护理业务及风险管理的领导承担直接领导责任，负责制度的组织落实、监督考核及重大风险应急处置。

第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人、分管领导及相关部门负责人组成，成员单位包括护理部、医务部、质量管理部、风险控制部等。领导小组职能包括：

（一）统筹规划XX专项管理制度体系，审定管理目标与标准；

（二）协调跨部门管理事项，解决重大争议与瓶颈问题；

（三）定期审议管理报告，对重大风险事件作出决策。

第七条领导小组下设专项管理办公室，挂靠护理部，负责日常管理事务，主要职责为：

（一）组织制度宣贯、培训及考核，建立管理知识库；

（二）协调专责部门与业务部门协作，推动管理要求落地；

（三）汇总分析管理数据，形成决策支持建议。

第八条明确三类主体的职责分工：

（一）牵头部门（护理部）：

1.牵头制定XX专项管理制度及操作指南；

2.组织开展全院专项风险评估，更新风险清单；

3.监督各科室管理执行情况，实施季度考核；

4.负责管理案例库建设与经验推广。

（二）专责部门（医务部、质量管理部、风险控制部）：

1.医务部：审核护理操作权限，监督技术规范执行；

2.质量管理部：制定质量标准，开展专项检查与数据分析；

3.风险控制部：评估管理风险，提供合规咨询与培训支持。

（三）业务部门/下属单位（各科室）：

1.落实本科室XX专项管理要求，制定细化方案；

2.开展员工培训，确保护理人员熟练掌握操作规范；

3.实施日常风险排查，及时上报异常情况。

第九条明确基层执行岗责任：

（一）护理员须严格执行岗位操作规程，不得擅自变更流程；

（二）在发现风险隐患时，应立即停止操作并逐级上报；

（三）签署岗位合规承诺书，确保护理行为合法合规。

第三章专项管理重点内容与要求

第十条危重患者管理：

（一）合规标准：建立危重患者分级评估机制，动态调整护理方案；实施抢救流程标准化培训，确保关键环节（如生命体征监测、急救用药）符合技术规范。

（二）禁止行为：严禁未进行病情评估即实施高风险操作；禁止擅自脱离监护状态未报备。

（三）重点防控：防范因信息传递不及时导致的病情延误；加强交接班记录的完整性。

第十一条护理操作规范：

（一）合规标准：建立核心护理操作清单，明确消毒隔离、无菌技术、用药管理、疼痛评估等环节的技术要求；使用标准化操作视频及考核工具。

（二）禁止行为：严禁使用过期或非无菌物品；禁止未核对患者信息即执行治疗。

（三）重点防控：减少因操作失误导致的感染、不良事件；强化“三查七对”制度落实。

第十二条特殊患者护理：

（一）合规标准：针对手术、早产儿、老年、精神障碍等特殊群体，制定个性化护理方案；落实隐私保护与家属沟通制度。

（二）禁止行为：严禁对患者实施歧视性护理；禁止擅