外科创伤残疾保险申健康问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/保鲜单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.首次发现疝气的日期？是否就诊过？1.

如是，请写明医院名称

2.您的症状、发病频率以及是否发生疝气嵌2.

顿，嵌顿后是否容易复位？

3.您目前是否还有疝气的症状?3.

如否，请一次发作的时间

4.您是否作为门诊接受治疗4.

5.您是否进行过手术治疗或正在考虑手术治5.

疗？

如果是，请您于何时、在何医院进行了

何种治疗

6.您是否因患该疾病而中断工作或不能进行日6.是否

常活动？

如果是，请其发生频率及每次持续时间

7.能否病史资料？7.是否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权

解除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。授

权恒准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、

机构或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产材料，

以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日