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护理前操作告知流程标准化手册

前言

护理前操作告知是护理工作中体现尊重患者知情权、建立良好护患关系、防范医疗风险的关键环节。为进一步规范护理行为，确保告知信息的准确性、完整性与有效性，提升整体护理质量，保障患者安全与权益，特制定本标准化手册。本手册旨在为临床护理人员提供清晰、可操作的指引，确保每一项护理操作前的告知工作都能落到实处，体现以患者为中心的服务理念。

一、适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构中所有从事临床护理工作的人员，在执行各项侵入性操作、有创性检查、特殊治疗、给药（尤其是高风险药物或特殊途径给药）、以及其他可能给患者带来不适或风险的护理操作前，向患者及其家属（或法定监护人、授权委托人）进行告知的全过程。

二、告知原则

1.知情同意原则：确保患者在充分了解操作相关信息的基础上，自愿做出同意或拒绝的决定。这是告知流程的核心与前提。

2.个体化原则：根据患者的年龄、文化程度、病情、理解能力、情绪状态及沟通习惯，采取适宜的告知方式和语言。

3.尊重自主原则：充分尊重患者的自主选择权，不得强迫、诱导或欺骗患者。患者有权询问、质疑，并在法律允许范围内拒绝某项操作。

4.双向沟通原则：告知并非单向的信息传递，而是护理人员与患者之间的互动交流，鼓励患者提问，并耐心解答。

5.及时性与完整性原则：告知应在操作实施前适时进行，确保患者有足够的时间思考和提问。告知内容需全面，不遗漏关键信息。

6.真实性与准确性原则：告知的信息必须基于事实，准确无误，避免夸大或缩小操作的益处与风险。

三、标准化流程与步骤

（一）准备阶段：信息梳理与环境营造

1.操作信息确认与准备：

*护理人员需首先明确即将执行的护理操作名称、目的、具体步骤、预期效果、潜在风险与并发症、可能的不适、所需时间、注意事项及替代方案（如适用）。

*查阅患者病历，了解其病情、过敏史、既往史、用药史等，评估这些因素可能对操作产生的影响及患者对操作的耐受程度。

2.环境准备：

*选择安静、私密、不受打扰的环境进行告知，保护患者隐私。

*确保环境舒适，如温度适宜、光线充足。

*若条件允许，可准备相关的图示、模型或宣传资料辅助解释。

（二）评估阶段：患者状态与理解能力

1.评估患者身心状态：

*观察患者的情绪状态，是否存在焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。

*评估患者的意识状态、精神状态，确保其在清醒、能够准确理解信息的状态下进行告知。

*若患者处于疼痛、烦躁或其他不适状态，应先进行相应处理，待状态稳定后再行告知。

2.评估患者理解能力与沟通需求：

*了解患者的文化程度、语言偏好（是否需要翻译）、听力或视力是否存在障碍。

*判断患者对医疗护理相关知识的了解程度，以便调整告知的深度和方式。

*确认患者是否有家属或陪伴者在场，以及患者是否希望有家属参与告知过程。

（三）信息传递与解释阶段：清晰、通俗、全面

1.自我介绍与操作目的说明：

*以亲切、礼貌的态度问候患者，进行自我介绍（姓名、职称）。

*清晰、简明地告知患者即将进行的操作名称及其主要目的。例如：“您好，我是护士[姓名]，根据您的病情和医嘱，现在需要为您进行[操作名称]，主要是为了[目的]。”

2.详细解释操作过程：

*用通俗易懂的语言，按步骤简要描述操作的大致过程，让患者对操作有初步的感性认识。避免使用过于专业的术语，若必须使用，需立即用通俗语言解释。

*告知患者在操作过程中可能会有的感受（如轻微胀痛、冰凉感等）。

3.告知潜在风险与并发症：

*坦诚告知操作可能存在的常见风险、罕见但严重的风险以及发生概率。

*解释风险发生时可能出现的表现及医护人员会采取的应对措施，以减轻患者不必要的恐慌。

4.说明注意事项与配合要点：

*明确告知患者在操作前、操作中及操作后需要配合的具体事项，如体位配合、呼吸配合等。

*告知操作后的注意事项及可能出现的正常反应与需警惕的异常情况。

5.介绍替代方案（如适用）：

*若存在其他可选择的治疗或检查方法，应向患者简要介绍其利弊，供患者参考。

6.强调患者权利：

*明确告知患者有权了解与自身健康相关的信息，有权提问，有权在充分知情后决定接受或拒绝操作，以及在操作过程中若感到无法耐受有权提出暂停或终止。

（四）确认理解与答疑阶段：互动与反馈

1.鼓励提问并耐心解答：

*告知信息后，主动询问患者：“关于这个操作，您还有什么疑问吗？”

*对患者提出的问题，应耐心、准确、清晰地予以解答，确保患者理解。避免使用“没事”、“不用担心”等简单化、敷衍性的语言。

2.确认理解程度：

*通过提问等方式确认