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急诊科医疗记录规范及格式范本

急诊科作为医院抢救急危重症患者的前沿阵地，其医疗记录的质量不仅直接反映医疗服务水平，更是保障医疗安全、进行医疗纠纷处理、实现教学科研价值的重要依据。鉴于急诊科患者病情急、变化快、周转迅速的特点，规范、及时、准确、完整地完成医疗记录，对每一位急诊医务人员而言，都是核心基本功与重要职责。本文旨在结合急诊科工作实际，阐述急诊医疗记录的规范要求，并提供实用的格式范本，以期为临床实践提供参考。

一、急诊科医疗记录的基本要求与核心要素

急诊医疗记录的撰写，应始终遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则。这不仅是对医疗文书的基本要求，更是对患者生命健康负责的体现。

（一）基本要求

1.及时性：急诊患者病情瞬息万变，医疗记录必须在患者就诊后立即或尽快完成。对于危重患者，应在抢救结束后即刻补记，并注明抢救时间及记录时间。任何拖延都可能导致关键信息的遗漏或失真。

2.真实性：记录内容必须是医务人员亲自观察、检查、操作和沟通的客观事实，严禁虚构、篡改或隐匿。患者的主诉、现病史、既往史等信息，应以患者或其家属（陪同人员）的陈述为依据，并注明信息来源。

3.准确性：用词精准，数据可靠，避免模糊不清或易产生歧义的描述。例如，对疼痛的描述应注明性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素，而非简单的“疼痛剧烈”。

4.完整性：记录应包含患者从入院到离院（或转归）的整个诊疗过程，包括病情变化、检查结果、诊断、处理措施、用药情况、病情告知、患方意见及签名等所有关键环节。

5.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关录入规范。

（二）核心要素

一份完整的急诊科医疗记录，应至少包含以下核心要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史（根据病情选择性记录）、体格检查（重点突出生命体征及阳性体征）、辅助检查结果、初步诊断及诊断依据、鉴别诊断（必要时）、诊疗计划与已实施措施、病情告知与沟通记录、病程记录（尤其是关键时间节点的病情变化和处理）、出院（或离院、转归）情况及医嘱。

二、急诊科医疗记录格式范本与撰写要点

（一）首次病程记录（范例）

患者基本信息：

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁

民族：[民族]婚否：[婚/否]职业：[职业]

籍贯/现住址：[地址]

入院日期和时间：XXXX年XX月XX日XX:XX（精确到分钟）

记录日期和时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠，如为他人，注明关系及原因，如“患者家属，患者意识不清”）

主诉：

简明扼要地概括患者就诊的主要症状/体征及其持续时间。例如：“突发胸痛X小时”、“外伤后意识障碍X分钟”、“发热伴咳嗽X天，加重伴呼吸困难X小时”。要求精炼，通常不超过20个字。

现病史：

详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。以时间为线索，重点描述：

*发病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是有波动，有无新症状出现。

*伴随症状：与主要症状相关的其他系统症状。

*诊治经过：来我院急诊前，是否在其他医疗机构就诊，做过何种检查（简述结果，如“外院查心电图示ST段抬高”），用过何种药物（药名、剂量、用法、时间、效果）。

*目前情况：到达我院时的主要状态，如“神志清，精神差，仍感胸痛”。

*一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化（急诊简要记录）。

既往史：

简要记录与本次发病相关的重要疾病史。包括：

*平素健康状况：良好/一般/较差。

*既往疾病史：如高血压（年限、最高血压、用药及控制情况）、糖尿病（年限、治疗方式、血糖控制情况）、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、外伤史、手术史、输血史等。

*过敏史：有无药物及食物过敏史，如有，注明过敏原及反应。

*预防接种史：简要记录。

个人史、婚育史、家族史：

根据患者病情及急诊性质选择性记录，对与本次疾病相关的信息应详细询问并记录。例如，怀疑一氧化碳中毒需询问生活环境，怀疑遗传病需询问家族史。

体格检查：

*生命体征：T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（注明吸氧方式及流量）。

*一般状况：神志（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神状态，体位，急性病容/慢性病容，发育，营养，合作程度。

*皮肤黏膜：色泽（红润、苍白、发绀、黄染），温度，湿度，弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿，巩膜有无黄染，瞳孔大小（双侧