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2026年医院病案管理工作计划

2026年是医院深化高质量发展的关键年，也是病案管理向精细化、智能化、标准化转型的攻坚阶段。结合国家《医疗质量安全改进目标》《电子病历系统应用水平分级评价标准》及医院“十四五”发展规划要求，本年度病案管理工作将以“强基础、提质量、促应用、防风险”为核心主线，聚焦病案全生命周期管理效能提升，强化数据治理与临床协同，推动病案从“记录保存”向“价值创造”转型，具体工作计划如下：

一、以质量控制为核心，构建全流程闭环管理体系

病案质量是医疗质量的直观反映，更是医保支付、科研统计、法律追溯的重要依据。2026年将重点突破“重终末轻环节、重数量轻内涵”的传统管理模式，建立“事前培训-事中监控-事后评价-持续改进”的全流程质控体系。

（一）强化环节质控，前移管理关口

1.临床书写环节：针对2025年质控数据显示的“手术操作名称不规范（占比18%）”“主要诊断选择错误（占比12%）”“关键时间节点记录缺失（占比9%）”等突出问题，联合医务部制定《住院病案环节质控操作手册（2026版）》，明确入院48小时内首次病程记录完整性、手术/有创操作后24小时记录及时性、出院前3日诊断修正率等15项核心指标，通过电子病历系统设置“橙黄红”三级预警（橙色：提醒；黄色：限制提交；红色：锁定病历），实现问题“实时拦截、即时修正”。

2.编码录入环节：建立“编码员-临床医生-质控专家”三方联审机制。编码员在接收电子病历时同步触发“ICD-10/ICD-9-CM-3编码预审核”，对疑问编码（如肿瘤形态学编码缺失、手术入路描述不清）生成“编码质疑单”，24小时内推送至主管医生确认；每月抽取50份高风险病历（DRG高倍率、低风险死亡病例），由编码组长联合临床专家进行二次编码复核，确保编码准确率≥98%（2025年为95%）。

（二）优化终末质控，突出内涵评价

1.标准升级：参照国家《住院病案首页数据填写质量规范（2026修订版）》，将质控指标从原有的23项扩展至35项，新增“病理诊断与临床诊断符合率”“多学科会诊记录完整性”“中医辨证论治要素齐全性”等体现诊疗深度的指标，重点关注“主要诊断与次要诊断逻辑关联度”“手术操作与诊断匹配度”等内涵质量。

2.方式创新：推行“双随机+重点查”模式，即每月随机抽取100份出院病历（覆盖所有临床科室）进行全项质控，每季度针对心内科（介入手术）、骨科（关节置换）、肿瘤科（放化疗）等重点科室开展“专科病案质量专项检查”，重点核查专科特色记录（如介入手术路径图、化疗方案调整依据）的规范性。质控结果直接与科室医疗质量考核（占比30%）、医生个人绩效（扣减0.5-2分/项）挂钩，倒逼临床重视病案内涵。

（三）建立反馈机制，推动持续改进

每季度召开“病案质量分析会”，以数据可视化形式（如帕累托图、趋势图）呈现各科室质控问题分布，针对共性问题（如“中医四诊信息记录不全”）开展专题培训；对连续3个月质控问题排名前3的科室，由病案科联合医务部进行现场督导，帮助分析问题根源（如培训不足、系统功能缺陷）并制定整改方案，整改效果纳入科室年度评优指标。

二、以信息化为支撑，推进病案管理智能化升级

随着医院电子病历应用水平分级评价达到7级（2025年已通过6级评审），2026年将重点推动病案系统与电子病历、医保、统计等系统的深度融合，构建“智能采集-自动质控-精准归档-安全共享”的数字化病案管理平台。

（一）完善电子病案全流程管理系统

1.数据同源改造：完成电子病历系统与病案管理系统的接口升级，实现“患者基本信息、诊疗过程记录、检查检验结果”等数据的实时同步，避免重复录入导致的误差。重点解决“手术麻醉记录、重症监护记录”等专科数据的结构化提取问题，通过NLP（自然语言处理）技术自动识别关键信息（如手术名称、麻醉方式）并填入病案首页，减少编码员手工操作量（预计减少30%）。

2.智能质控模块开发：引入AI辅助质控系统，基于国家质控规则库和医院历史问题库，设置“逻辑校验（如年龄与疾病不匹配）”“完整性校验（如缺手术同意书）”“规范性校验（如诊断名称不规范）”等300+条规则，实现90%以上常见问题的自动识别。例如，系统可自动检测“出院诊断中包含‘待查’但未在病程中记录排查过程”的情况并标记，提醒医生补充。

（二）深化电子病案归档与存储管理

1.归档流程优化：将电子病案归档时限从“出院后7个工作日”压缩至“出院后3个工作日”，通过系统设置“归档倒计时”提醒（出院当日提醒主管医生，出院后2日提醒科室秘书），对延迟归档病历（超过3日）限制调阅权限并触发质控扣分。

2.存储安全强化：按照《医疗电子病历存储与管理规范》要求，建立“本地存储+