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2026年心血管内科病房慢病管理工作计划

2026年心血管内科病房将以“精准管理、全程干预、医患协同”为核心理念，围绕高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管慢病患者的全周期健康需求，构建“评估-干预-监测-优化”闭环管理体系，重点突破传统慢病管理中“重治疗轻预防、重院内轻院外、重个体轻协同”的短板，目标实现患者规范管理率≥90%、主要心血管事件（MACE）发生率下降15%、患者自我管理能力评分提升20%、30天再住院率控制在8%以内的年度核心指标。具体工作计划如下：

一、构建多维度风险评估体系，实现患者分层精准管理

（一）标准化评估工具应用

1.入院24小时内完成“心血管慢病综合风险评估量表”（自主研发），涵盖生物指标（血压、LDL-C、NT-proBNP、eGFR）、行为因素（用药依从性、运动习惯、盐油摄入）、社会心理（焦虑抑郁量表、家庭支持度）三大维度23项指标，结合动态血压监测、心脏超声等客观数据，将患者分为极高危（1年内MACE风险＞20%）、高危（10%-20%）、中危（5%-10%）、低危（＜5%）四个层级。

2.针对不同层级制定差异化管理方案：极高危患者由主任医师牵头组建“1+2+3”管理小组（1名主诊医师+2名专科护士+3名康复/营养/心理协作医生），每日床旁评估调整治疗方案；高危患者纳入“专科医生-责任护士-社区家庭医生”三方联动队列，每周进行远程数据核查；中低危患者通过“心血管健康管家”小程序实现自主记录与智能提醒，责任护士每两周进行线上指导。

（二）动态风险预警机制

在电子病历系统中嵌入“心血管风险预警模块”，设定血压波动＞20mmHg、静息心率＞90次/分持续2小时、NT-proBNP较基线升高30%等12项预警阈值。当患者数据触发阈值时，系统自动推送预警信息至主诊医师手机端，并生成“风险处置建议清单”（如调整利尿剂剂量、启动24小时动态心电图监测），确保风险事件早期识别率达100%。

二、深化多学科协作模式，强化全周期干预措施

（一）MDT联合诊疗常态化

1.每周三固定为“心血管慢病MDT日”，由心内科牵头，联合营养科（制定个性化膳食方案，目标盐摄入＜5g/日、饱和脂肪酸＜10%总热量）、康复科（根据心功能分级制定运动处方，如NYHAⅡ级患者以6分钟步行试验为基础，逐步增加至每日30分钟中等强度运动）、心理科（应用PHQ-9和GAD-7量表筛查抑郁焦虑，对评分≥10分者进行认知行为干预）、药学部（建立“高风险用药核查表”，重点关注β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联用的心率监测、抗凝药物的出血风险评估）共同参与。

2.针对心力衰竭患者，MDT团队需在出院前72小时完成“三维度出院计划”：医疗维度（明确药物调整节点，如沙库巴曲缬沙坦4周内滴定至目标剂量）、护理维度（教会患者监测体重变化，每日晨起空腹称重，3天内增加2kg需及时就诊）、社会支持维度（联系社区卫生服务中心建立家庭随访档案，确保出院后48小时内完成首次家访）。

（二）急性事件后康复全程介入

1.急性心肌梗死后患者实施“3阶段康复管理”：住院期（术后24小时-7天）由康复治疗师指导床上肢体活动（每日3次，每次10分钟）、呼吸训练（腹式呼吸5分钟/次，3次/日）；出院后1-3个月（门诊康复期）通过“心脏康复APP”进行运动指导（有氧运动为主，心率控制在靶心率的60%-70%），每周上传运动记录至康复师端；3个月后（社区维持期）与社区合作开展“慢病运动小组”，每两周组织1次集体活动（如八段锦、健步走），专科康复师每月参与1次现场指导。

2.对植入心脏起搏器/ICD的患者，建立“设备-症状-生活”关联日志，责任护士在出院前教会患者使用远程监测设备（如掌上心电图机），要求每周上传1次设备参数（起搏阈值、电池电量）和症状记录（心悸、黑朦发生频率），心内科电生理组每两周汇总分析，必要时调整程控参数。

三、创新随访服务模式，打通院内外管理闭环

（一）“1+X”分层随访体系

1.建立“1名专科护士+X个随访场景”的精准随访模式：

-极高危/高危患者：出院后第3天、7天、14天由主诊医师进行视频随访（重点核查症状变化、用药反应），专科护士每日通过智能手环（监测心率、活动量）和血压计（自动上传数据）收集生理指标，异常数据2小时内反馈医生；

-中危患者：出院后1个月、3个月由责任护士进行电话随访（使用标准化随访问卷，涵盖用药依从性、饮食控制、运动执行、症状自评4大模块），同步通过“心血管健康管家”小程序推送用药提醒、饮食图谱（如低钠食谱示例）、运动打卡任务；

-低危患者：每6个月由社区家庭医生进行面对面随访，随访数据通过区域健康信息平台同步至心内科电子病历系统，专科医生每季度