重症医学科镇静镇痛病例分享.pptxVIP

脑出血合并COPD镇定镇痛病例分享广水市第一人民医院重症医学科石鹏

病例特点1、患者，男，75岁，农民。2、主诉:发觉失语、左侧肢体偏瘫2小时3、现病史:患者家眷于2小时前发觉患者歪倒于地，言语不清，左侧肢体偏瘫，伴小便失禁，无恶心呕吐，无抽搐，在家未予以特殊处理，急呼120入院，门诊做颅脑CT后以脑出血收入我科。发病以来，患者神志模糊，精神差，未进饮食，大便未解，小便失禁，体力丧失。4、既往史:既往有脑梗死病史，否定高血压、高血糖病史，无药物过敏史。

病例特点5、体格检验:T36.0℃，P92次/分，R20次/分，BP157/109mmHg，意识模糊，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌向左偏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双侧眼球向右侧凝视。双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无反跳痛。双下肢体无水肿。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3-级，左侧肢体肌张力增高，左侧病理征（+）。GCS评分：14分6、门诊资料及辅助检验:本院颅脑+胸心CT示：右侧丘脑出血并血肿形成（大小约2.3×3.3cm)，血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝；左侧放射冠腔梗；脑萎缩；双侧慢支、肺气肿、双侧肺少许感染、双侧肺大泡、双上肺纤维增殖灶；主动脉及冠脉钙化灶。

2023年11月18日19:29颅脑CT

2023年11月18日19:29胸部CT

2023年11月19日（起病第二日）颅脑CT平扫颅脑CT平扫诊疗意见：与前片（2023、11、18）比较：右侧丘脑出血并血肿形成，血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝，较前大致相仿。脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。提议：请注意复查。

2023年11月19日（起病第二日）头部CT血管造影检验所见：头颅血管CTA：左侧大脑中动脉M1分叉处可见直径3mm瘤样突起，双侧大脑前中后动脉管壁毛糙，走行迂曲，管腔粗细不均，远端分支血管降低。双颈总动脉远段管壁节段增厚并见片状钙化，管腔变窄30－60%，以右侧明显，左椎动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部管壁片状钙化，管腔变窄不大于25%，双椎动脉颅内段、基底动脉管壁毛糙，走行迂曲，基底动脉近段见开窗畸形。余它同平扫。诊疗意见：1、头部动脉硬化、迂曲伴左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤形成；2、双颈总动脉远段节段混斑（以软斑明显），管腔轻－中度狭窄，以右侧明显，左椎动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部多发钙斑，管腔轻微狭窄；3、双椎动脉颅内段、基底动脉硬化、走行迂曲，基底动脉近段开窗畸形。

入院诊疗1.右侧丘脑出血；2.大脑镰下疝；3.左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤；4.高血压病3级（极高危）；5.肺部感染；6.慢支支气管炎；7.肺气肿；8.肺大泡。

2023年11月24日颅脑CT

2023年11月24日胸部CT

2023年11月24日CT颅脑CT+胸部CT轴位平扫诊疗意见：右侧丘脑出血微创引流术后，血肿较前（2023-11-19）缩小。双侧侧脑室内积血。脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。双侧慢支、肺气肿并肺大泡，双下肺感染性病变。双侧少许胸腔积液。胸主动脉壁及冠脉多发钙化灶。

镇定镇痛过程2023-11-1917:00--18:30在局部浸润麻醉下“微创脑室外引流术”术后转入我科（躁动）2019-11-1920:00异丙嗪注射液12.5mg肌肉注射盐酸氯丙嗪注射液12.5mg肌肉注射疗效差。专科医师提议：术后患者尽量少用镇定药物故未再次追加或联合其他药物镇定。2023-11-2008:00气管内插管+呼吸机辅助呼吸（SpO2难以维持）丙泊酚乳状注射液500mg静脉泵入盐酸瑞芬太尼针3mg静脉泵入

镇定镇痛过程2023-11-2014:13暂停丙泊酚+盐酸瑞芬太尼（血压明显下降）