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2026年医院内部控制体系建设工作计划

2026年是医院深化综合改革、推进高质量发展的关键一年。为全面提升内部管理水平，防范运营风险，保障医疗服务质量与安全，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》《公立医院内部控制管理办法》等相关要求，结合医院“十四五”发展规划及2026年重点工作目标，现就本年度内部控制体系建设制定如下工作计划：

一、总体目标与基本原则

总体目标：以“强基础、补短板、促协同、提效能”为核心，构建“制度健全、风险可控、流程规范、监督有力”的现代化内控体系。具体实现：制度覆盖率达100%，重点领域风险防控措施落地率95%以上，关键业务流程信息化率85%，内控缺陷整改完成率100%，全员内控意识与执行能力显著提升，为医院高质量发展提供坚实保障。

基本原则：坚持“全面性与重点性结合”，覆盖所有业务环节，聚焦高风险领域；坚持“问题导向与前瞻规划结合”，针对2025年内控评价暴露的12项问题（如医保资金使用规范性不足、资产处置流程待优化等）精准整改，同步布局未来3年内控升级方向；坚持“制度约束与文化引领结合”，通过刚性制度与柔性文化双轮驱动，推动内控从“被动执行”向“主动合规”转变。

二、重点任务与实施路径

（一）制度体系优化工程：夯实内控基础

1.制度梳理与动态更新

-时间节点：1-3月完成全院制度全面梳理，形成《2026年内控制度清单》，明确“保留、修订、废止、新增”四类目录。重点修订《医疗设备采购管理办法》《医保费用审核制度》《科研经费使用细则》等15项制度（2025年内控审计发现问题涉及制度），新增《智能设备运维管理规范》《临床路径变异内部控制指引》2项适应新技术、新业务的制度。

-责任主体：内控办公室牵头，各业务部门（医务部、财务部、设备科、医保办等）配合，法律顾问参与合规性审查。

-关键要求：制度内容需细化操作标准（如设备采购中“单一来源采购”的认定标准由“特殊临床需求”明确为“市场唯一供应商且经3名以上专家论证”）、明确责任链条（如科研经费审批实行“项目负责人-科室主任-科研部-财务部”四级审核）、嵌入风险防控点（如医保费用审核增加“智能监控系统自动拦截+人工复核”双机制）。

2.制度宣贯与执行督导

-4-6月组织“制度入脑”专项培训，针对临床、行政、后勤不同岗位设计差异化课程（如临床科室重点培训《医疗质量安全核心制度》《患者隐私保护规范》，行政部门重点培训《预算管理办法》《合同审批流程》），覆盖率100%，考核通过率需达90%以上（未通过人员需补考）。

-7-12月由内控办公室联合纪检审计部开展“制度执行月检”，每月抽取3-5项制度（如1月查《药品出入库管理制度》、2月查《基建项目变更审批流程》），通过系统数据核验、现场抽查询问等方式评估执行效果，结果纳入部门绩效考核（占比5%）。

（二）风险防控强化工程：筑牢安全防线

1.风险评估机制升级

-建立“常规+专项”双轨评估模式：每季度由内控办公室牵头，组织业务骨干、外部专家（邀请3名三甲医院内控专家、2名会计师事务所风控顾问）开展常规风险评估，覆盖医疗、财务、设备、后勤等8大领域；每半年针对重点工作（如DRG付费改革、新院区启用、大型设备采购）开展专项风险评估，形成《风险评估报告》并报院务会审议。

-2026年重点关注5类风险：医保基金使用合规风险（DRG付费下过度医疗或低标准入院）、医疗技术应用风险（如人工智能辅助诊断的临床安全）、设备运维风险（大型设备停机导致的诊疗中断）、数据安全风险（电子病历系统网络攻击）、基建项目超预算风险（新院区装修工程材料价格波动）。

2.风险应对措施落地

-针对医保基金风险：在HIS系统中嵌入“医保智能审核模块”，设置120条规则（如“同一患者15日内重复开具相同抗生素”自动预警），每月生成《医保费用异常预警清单》，由医保办联合临床科室分析整改（3日内反馈处理结果）。

-针对医疗技术风险：建立“新技术应用内控清单”，要求开展基因检测、机器人手术等新技术前，需通过“伦理审查（伦理委员会）+技术论证（3名外部专家）+风险评估（医务部、质控科）”三重审核，术后3个月内进行疗效追踪与风险复盘。

-针对设备运维风险：与设备供应商签订“关键设备应急保障协议”，明确CT、MRI等设备故障时4小时内到达现场维修的责任条款；建立备用设备库（储备2台便携式超声、1台移动DR），确保紧急情况下诊疗连续性。

（三）流程优化再造工程：提升管理效能

1.关键业务流程标准化

-聚焦“预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、医疗质量”五大核心流程，制定《2026年流程