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2026年医院内科慢性病患者随访管理工作计划

一、工作目标与核心定位

以“全周期管理、精准化干预、智能化支撑、同质化服务”为核心理念，围绕2026年医院内科慢性病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心力衰竭（CHF）四大核心病种）患者随访管理工作，重点实现以下目标：

1.随访覆盖率：年内完成存量患者（近3年出院/门诊确诊患者）95%以上规范随访，新增患者首诊后72小时内建立随访档案；

2.指标控制率：高血压患者血压达标率（140/90mmHg）提升至78%（2025年基线72%），糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）7%达标率提升至65%（基线58%），COPD患者年急性加重次数下降至1.8次/人（基线2.3次），CHF患者NT-proBNP控制达标率（根据心功能分级）提升至60%（基线52%）；

3.患者满意度：随访服务满意度≥92%，健康知识知晓率≥85%；

4.风险预警率：通过智能监测系统实现高风险患者（如HbA1c9%、收缩压160mmHg、FEV1/FVC50%）72小时内预警干预，不良事件（急性心梗、脑卒中、呼吸衰竭）发生率下降15%。

二、组织架构与职责分工

成立“内科慢性病随访管理中心”（以下简称“随访中心”），由内科主任任组长，设专职主任1名（副主任医师以上职称），统筹协调医疗、护理、药学、信息、社区联动五大模块，形成“1+4+N”管理架构（1个中心+4个专科小组+N个协作单元）。

（一）核心管理团队

-专职主任：负责制定年度计划、质量监管、跨部门协调，每季度组织多学科联席会议；

-医疗组（4名主治医师）：负责随访方案制定、病情评估、用药调整决策，对接门诊/住院部获取患者最新诊疗信息；

-护理组（6名责任护士）：执行基础随访（症状监测、用药提醒、生活方式指导），录入随访数据，开展患者教育；

-药学组（2名临床药师）：重点关注用药依从性（如降压药漏服率、胰岛素规范注射率）、药物相互作用及不良反应监测，每月输出用药分析报告；

-信息组（3名工程师）：维护智能随访平台，优化数据接口（对接医院HIS系统、区域健康档案、可穿戴设备），保障数据安全与隐私。

（二）协作单元

-社区联动：与辖区5家社区卫生服务中心签订协作协议，共享患者随访档案，由社区医生负责稳定期患者日常管理，危急值直接推送至随访中心；

-患者支持小组：招募30名慢性病“健康大使”（病程5年以上、自我管理良好的患者），参与同伴教育、随访反馈收集；

-外部专家库：聘请省市级慢性病管理专家（内分泌、心血管、呼吸科各2名），每季度开展病例讨论与技术指导。

三、全流程标准化随访体系建设

基于“分层分类、动态调整”原则，将患者分为高、中、低风险三级，匹配差异化随访策略（见表1），建立“评估-干预-反馈-优化”闭环流程。

表1慢性病患者风险分级与随访策略

|风险等级|评估标准|随访频率|核心干预内容|

|-|-|-|--|

|高风险|近1年发生急性事件（心梗、脑卒中、呼吸衰竭）；指标未达标（如HbA1c9%、收缩压160mmHg）；合并3种以上并发症（肾损伤、视网膜病变、心功能Ⅲ级）|每周1次（前2周）→每2周1次（第3-8周）|一对一电话/视频随访；家庭医生上门评估；动态监测（血压/血糖每日上传）；多学科会诊（72小时内）|

|中风险|指标波动（如HbA1c7-9%、收缩压140-160mmHg）；合并1-2种并发症；年龄75岁或独居|每2周1次（前1个月）→每月1次|电话随访+智能设备数据核验；针对性教育（用药、饮食）；社区医生协助访视|

|低风险|指标稳定（如HbA1c7%、收缩压140mmHg）；无严重并发症；规律复诊|每季度1次|智能语音随访+APP问卷；年度健康评估；线上健康课堂参与|

（一）随访前准备：精准化信息采集

1.数据整合：通过智能随访平台自动抓取患者基础信息（年龄、病程、过敏史）、诊疗数据（用药方案、近期检查结果）、社会因素（独居/子女陪伴、经济状况），生成“一人一档”电子档案；

2.风险初筛：利用AI模型（基于2018-2025年本院10万例慢性病数据训练）自动标记高风险因素（如糖尿病患者尿微量白蛋白/肌酐比30mg/g、COPD患者6分钟步行距离300米），推送至医疗组复核；

3.方案定制：医疗组结合指南（如《中国高血压防治指南2023》《中国2型糖尿病防治指南2024》）与患者个体情况，制定“随访任务包”（含监测指标、教育重点、干预目标），例如：

-高血压合并糖尿病患者：需