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2026年医院医疗质量管理工作方案

2026年是深化医药卫生体制改革的关键年，也是医院高质量发展从“规模扩张”转向“内涵提升”的攻坚阶段。为全面落实国家卫生健康委《医疗质量提升行动方案（2023-2025年）》及《三级医院评审标准（2022年版）》要求，切实将医疗质量安全作为医院发展的生命线，现结合医院实际情况，制定本年度医疗质量管理工作方案如下：

一、总体要求与目标

以“患者安全为核心、质量改进为重点、体系创新为驱动”为指导思想，围绕“基础质量稳固、环节质量可控、终末质量优质”的主线，通过制度优化、技术赋能、文化培育三维联动，实现医疗质量关键指标同比提升15%以上，住院患者满意度达95%，医疗不良事件上报率增长20%（非惩罚性上报占比超80%），临床路径入组率稳定在85%以上，DRG组数覆盖95%以上常见病种，力争在国家三级公立医院绩效考核中“医疗质量”维度进入全国前20%行列。

二、重点任务与实施路径

（一）强化制度执行，构建全链条质量管控体系

1.动态优化制度标准：组织各临床、医技科室对现有128项医疗核心制度进行全面梳理，重点修订《手术安全核查制度实施细则》《危急值报告流程》《多学科会诊（MDT）管理规范》等23项制度，新增《人工智能辅助诊断质量控制标准》《日间手术质量评价指标》2项适应新技术发展的制度。修订过程中引入临床一线人员、患者代表、法律专家参与论证，确保制度的科学性、可操作性和人文关怀。

2.创新制度落实机制：推行“三级质控+智能监控”模式。一级质控由科室质控小组每日开展，重点检查病历书写及时性、围手术期评估完整性等基础指标；二级质控由医务部、质控办每周抽查，通过信息化系统抓取核心制度执行数据（如术前讨论完成率、危急值响应时间），形成“问题清单-整改台账-效果追踪”闭环；三级质控由院质量管理委员会每月专题研讨，针对重复出现的问题（如手术安全核查漏项）制定专项改进计划。同时，在电子病历系统中嵌入核心制度执行提醒模块，例如手术患者入院72小时未完成术前讨论则触发黄色预警，主刀医师超过48小时未审核病历则触发红色预警并推送至科室主任。

（二）聚焦关键环节，筑牢质量安全防线

1.围手术期质量提升工程：制定《围手术期质量控制18项指标》，覆盖术前（评估分级、麻醉风险）、术中（器械清点、无菌操作）、术后（疼痛管理、并发症防控）全流程。要求Ⅰ-Ⅳ类手术术前必须完成“三查”（查患者身份、查手术部位、查知情同意），其中Ⅲ、Ⅳ类手术需经科室MDT讨论并上传至医院手术管理平台备案。术后48小时内由主刀医师、麻醉医师、责任护士共同完成《术后质量评估表》，重点记录生命体征波动、切口愈合等20项指标，数据同步至质控系统进行动态分析。全年计划开展“围手术期质量月”活动，通过案例复盘、操作演练、优秀术者经验分享等形式，力争将手术部位感染率控制在0.8%以下，非计划再次手术率低于1.2%。

2.急危重症救治能力强化：完善“1+5+N”急救体系（1个急诊医学中心、5个专科ICU、N个科室急救单元），建立“5分钟响应-10分钟到位-30分钟核心救治”的急救流程。为急诊科、ICU、CCU等科室配备智能急救设备（如可穿戴式生命监测仪、AI辅助心肺复苏机），设备完好率需达100%，每月进行应急演练（包括停电、设备故障等场景）。推行“急危重症救治质量排行榜”，对各科室的救治成功率、平均抢救时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率等指标进行月度公示，连续3个月排名末位的科室需提交整改报告并接受院领导约谈。

3.患者安全目标落地行动：严格执行国家患者安全十大目标，重点推进“身份识别双核对”（姓名+住院号/身份证号）、“高风险药品双人核查”（药师+护士）、“手术安全三方确认”（手术医师+麻醉医师+巡回护士）。在全院推广使用防跌倒/压疮智能预警系统，通过床垫传感器、智能手环实时监测患者活动状态，对高风险患者自动生成预防措施（如每2小时翻身提醒、防滑鞋配备）。建立不良事件“24小时上报-48小时分析-72小时反馈”机制，利用根本原因分析（RCA）工具深挖事件背后的系统缺陷，例如针对1例因输血错误导致的不良事件，不仅处罚责任护士，更推动信息系统升级（输血申请单增加血型自动比对功能）和培训模式改革（增加情景模拟输血演练）。

（三）深化信息化赋能，提升质量管控效能

1.建设智慧质控平台：投入800万元升级医院质量与安全管理信息系统（QIS），打通电子病历、LIS、PACS、手术麻醉、护理管理等12个业务系统数据壁垒，实现300余项质控指标的自动抓取、实时分析和可视化展示。平台设置“红黄绿”三色预警模块，对异常指标（如抗菌药物使用强度＞40DDD）自动推送至科室质控员和分管院长，同时生成《质量改进建