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2026年医院消毒灭菌效果监测计划

一、监测目标与基本原则

以“精准监测、科学干预、闭环管理”为核心，围绕《医院消毒供应中心管理规范》（WS310）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）、《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507）等国家行业标准，结合医院2026年度感染防控重点任务，通过系统化、规范化的监测体系，实现以下目标：

1.灭菌物品生物监测合格率100%，消毒物品微生物污染量≤标准限值（如接触黏膜器械≤20CFU/件）；

2.高风险环境表面（手术台、内镜诊疗床等）消毒合格率≥98%，中低风险区域（病房床头柜、治疗车等）≥95%；

3.空气消毒后Ⅰ类环境（手术室、ICU）菌落数≤5CFU/cm3（沉降法），Ⅱ类环境≤4CFU/皿（30分钟）；

4.手卫生依从性≥95%，手消毒后菌落数≤5CFU/cm2（医务人员）、≤10CFU/cm2（其他人员）；

5.建立消毒灭菌质量追溯数据库，异常事件24小时内完成原因分析与整改反馈。

监测过程严格遵循“分类分级、动态调整、数据驱动”原则，根据科室风险等级（高风险：手术室、CSSD、内镜中心；中风险：ICU、急诊科；低风险：普通病房、门诊）制定差异化监测方案，重点关注复用医疗器械、环境高频接触表面、空气及手卫生四大核心环节。

二、监测范围与具体内容

（一）复用医疗器械消毒灭菌效果监测

覆盖全院所有需重复使用的诊疗器械，重点包括手术器械、软式内镜、硬式内镜、口腔器械及血液净化设备配件。

1.消毒供应中心（CSSD）灭菌质量监测

-物理监测：每批次灭菌过程实时记录温度、压力、时间等参数（预真空压力蒸汽灭菌：132-134℃，4-6分钟；低温等离子灭菌：45-50℃，60-75分钟）。每日第一锅灭菌前完成预真空灭菌器B-D试验（失败时需排查真空泵、密封门等故障），记录结果并留存至少3年。

-化学监测：每包器械使用包外化学指示胶带（变色合格标准：与标准色卡一致），包内放置化学指示物（如121℃或134℃爬行式指示卡，完全变色为合格）。植入物及植入性手术器械需额外使用第5类综合化学指示物（PCD），监测结果随手术记录存档。

-生物监测：压力蒸汽灭菌器每周进行1次生物监测（使用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，56℃培养48小时无生长为合格）；低温等离子灭菌器每灭菌100锅或每周（取更严标准）进行生物监测（使用嗜热脂肪杆菌芽孢，37℃培养7天无生长）；环氧乙烷灭菌器每批次进行生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢，37℃培养48小时无生长）。植入物需每批次进行生物监测，合格后放行。

2.内镜清洗消毒效果监测

-清洗质量：每周随机抽取5%内镜（至少2条）进行清洗质量检测（ATP生物荧光法，相对光单位≤200RLU为合格），重点关注活检孔道、吸引管道等难清洁部位。

-消毒效果：每季度对所有使用中的内镜进行微生物监测（采样方法：用无菌棉拭子涂抹内镜全管道，放入10ml含中和剂的生理盐水中震荡，取1ml接种普通琼脂平板和血琼脂平板，37℃培养48小时）。合格标准：细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病微生物（如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）。

-终末漂洗水：每日清洗消毒前检测终末漂洗水细菌总数（≤100CFU/ml）及游离氯（酸性氧化电位水需≥60mg/L，pH≤2.7），结果异常时立即更换水源并追溯影响范围。

3.其他科室复用器械监测

-口腔器械：每批次灭菌后抽检（压力蒸汽灭菌），生物监测每周1次；手机类器械每季度拆解检查内部结构，确保无锈迹、润滑剂残留。

-血液净化设备：每次使用后对透析管路、穿刺针连接口进行消毒效果采样（棉拭子涂抹法），细菌总数≤100CFU/cm2；反渗水每月检测（细菌总数≤100CFU/ml，内毒素≤0.25EU/ml）。

（二）环境与物体表面消毒效果监测

根据风险等级划分监测频次与采样点，重点关注高频接触表面（如门把手、护士站台面、治疗车把手）及感染高风险区域（如隔离病房、发热门诊）。

1.采样方法

-一般表面：使用5cm×5cm灭菌规格板，用浸有含中和剂生理盐水的棉拭子涂抹2个平行区域（总面积50cm2），剪去手接触部分后放入10ml采样液。

-不规则表面（如键盘、仪器按钮）：直接用棉拭子涂抹，采样面积≥100cm2。

2.监测频次

-高风险科室（手术室、ICU、内镜中心）：每月1次，每科室采样点≥10个；

-中风险科室（急诊科、新生儿科）：每季度1次，每科室采样点≥8个；

-低风险科室（普通病房、门诊）：每半年1次，每科室采样点≥5个；

-消毒措施变更或发生医院感染暴发时，需增加临时监测（如疑似由环境传