精神科保护性约束知情同意书.docx

精神科保护性约束知情同意书

【患者基本信息】

姓名:__________________性别:____年龄:____

住院号:________________病区:________床号:____

入院诊断:______________________________________________

目前主要症状:__________________________________________

既往躯体疾病:__________________________________________

药物过敏史:____________________________________

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