病理科患者大体标本处理不当致信息丢失应急预案演练脚本（2篇）.docxVIP

病理科患者大体标本处理不当致信息丢失应急预案演练脚本（2篇）

演练脚本一：手术切除标本标识混淆致患者信息丢失应急处理

演练时间：工作日上午9:15-10:40

参与人员：病理科技术员A（负责标本接收与登记）、病理科技术员B（负责标本取材与处理）、病理科医师C（取材医师）、病理科护士长D（质量控制与应急协调）、住院处信息员E（负责患者信息系统调取）、手术科室护士F（送检标本护士）、患者家属G（模拟沟通对象）

场景一：标本接收与登记环节（9:15-9:25）

9:15，手术科室护士F推着标本车进入病理科接收室，车上放置3例刚完成手术的切除标本：分别为患者张XX（62岁，女性，胃癌根治术，标本号S20240512001）、李XX（58岁，男性，结肠癌根治术，标本号S20240512002）、王XX（72岁，男性，前列腺癌根治术，标本号S20240512003）。每个标本瓶外粘贴有手术科室打印的标识标签，标注了患者姓名、性别、住院号、标本部位、手术名称及标本号。

技术员A按照常规流程核对标本信息，逐一扫描标本标签上的二维码，将信息录入病理信息系统（LIS），同时核对标本瓶内的标本与标签描述是否一致。9:22，当核对到李XX的结肠癌标本时，发现标本瓶外的标签边角有轻微磨损，“李XX”的“李”字部分模糊，但二维码仍可扫描，系统显示信息完整。技术员A未进一步核实，仅在接收登记本上标注“标签磨损，二维码可扫”，便将3例标本一同送入取材室。

场景二：标本取材环节（9:25-9:45）

技术员B将3例标本从接收室移至取材台，按照标本号顺序依次排列。9:30，病理科医师C开始取材，首先处理张XX的胃癌标本，技术员B同步在取材记录单上记录取材部位、大小、数量等信息，并将切取的组织块放入对应编号的脱水盒，脱水盒外粘贴与标本号一致的标识条。9:40，医师C处理李XX的结肠癌标本时，技术员B发现标本瓶外的标签因取材台的水渍浸泡，原本模糊的“李”字完全脱落，二维码也因受潮无法扫描，标本瓶上仅残留“XX，男，58岁，结肠癌根治术”的部分字样，且脱水盒上的标识条尚未粘贴。此时，取材台因刚处理完胃癌标本，残留少量血迹，技术员B慌乱中触碰了标本瓶，导致张XX的胃癌标本瓶与李XX的结肠癌标本瓶位置发生调换，而自己未察觉。

9:42，医师C完成李XX标本的取材，技术员B随手拿起旁边的脱水盒准备粘贴标识条，发现脱水盒上已提前粘贴了S20240512001的标识条（原本属于张XX），误以为是自己提前准备好的对应标识，便直接将该脱水盒放入脱水机。随后处理王XX的前列腺标本时，一切顺利。9:45，3例标本取材完成，技术员B将取材记录单交予医师C签字确认，医师C未再次核对脱水盒与标本的对应关系，签字后将记录单录入LIS系统。

场景三：信息丢失发现与初步核实（9:45-10:00）

9:48，技术员B在整理取材台时，发现角落有一张未使用的S20240512002标识条，突然意识到可能混淆了脱水盒的标识。他立即查看脱水机内的脱水盒：张XX的脱水盒（S20240512001）内的组织块为结肠形态，而李XX的脱水盒（原本应粘贴S20240512002）未在脱水机内，反而在取材台的抽屉里，里面是空的。技术员B随即查看取材记录单，发现记录单上李XX的标本取材信息对应的标本号仍为S20240512002，但脱水盒却使用了S20240512001的标识。

意识到问题的严重性，技术员B立即停止脱水机运行，将情况报告给病理科护士长D。护士长D第一时间赶到取材室，首先要求技术员B保护现场：保留所有标本瓶、取材记录单、脱水盒及接收登记本，禁止任何人触碰或修改LIS系统内的信息。随后，护士长D调取LIS系统内的接收记录，查看3例标本的接收时间、扫码记录及信息录入情况；同时联系手术科室护士F，询问3例标本在送检过程中的情况，护士F反馈李XX的标本标签在手术室外运时就有轻微磨损，但当时信息完整。

9:55，护士长D将3例标本瓶再次集中核对：张XX的胃癌标本瓶标签完整，标本为胃及周围淋巴结；李XX的结肠癌标本瓶标签已模糊，标本为结肠及系膜淋巴结；王XX的前列腺标本标签完整，标本为前列腺组织。此时，脱水机内的S20240512001脱水盒内的组织块经肉眼观察为结肠组织，与张XX的胃癌标本应有的胃组织形态不符，初步确认标本与信息出现混淆，导致张XX和李XX的标本信息对应关系丢失，无法确定脱水盒内的组织块究竟属于哪位患者。

场景四：应急处理与信息溯源（10:00-10:25）

10:00，护士长D启动《病理科标本信息丢失应急预案》，立即采取以下措施：

1.信息封锁与暂停流程：在LIS系统内对S20240512001、S20240512002两个标本号进行锁定，暂停后续的脱水、包埋、切片、染色等所有流程