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病历书写制度及管理制度

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的反映患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归过程的客观记录，是医疗质量安全的核心环节，也是医疗纠纷处理、医学研究、医保审核及法律维权的重要依据。为规范病历书写行为，强化病历全流程管理，保障医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准，结合本机构医疗实践需求，制定本制度。

第一章病历书写制度

第一条书写基本原则

病历书写应严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六大原则。所有记录内容必须如实反映诊疗全过程，严禁虚构、篡改、隐匿或删除原始信息；需使用全国统一的医学术语、疾病分类（ICD-10）与手术操作编码（ICD-9-CM-3），避免方言、俗称及模糊表述；书写时应逻辑清晰、层次分明，确保信息的可追溯性。

第二条时效性要求

1.门（急）诊病历：应在患者接诊后即时完成；因抢救急危患者未能及时书写的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记人及抢救起始时间。就诊时间需精确到分钟。

2.住院病历：入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成，重点记录病例特点、拟诊讨论及诊疗计划；日常病程记录对病情稳定患者至少每3日记录1次，病情变化时随时记录。

3.上级医师查房记录