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甲状腺功能亢进护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

查房主题：甲状腺功能亢进患者的护理评估、护理措施优化及并发症防控

患者基本信息：姓名____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉“怕热、多汗、心悸、体重下降____天/月”，入院诊断为甲状腺功能亢进（原发性/继发性），目前处于____病程阶段（活动期/治疗缓解期），合并症（如有）：____（甲状腺相关性眼病、心律失常等）。

二、查房目的

全面评估甲状腺功能亢进患者的病情（症状、体征、甲状腺功能指标、心理状态），明确护理重点及现存护理问题。

规范甲状腺功能亢进患者的护理流程，优化用药护理、饮食护理、眼部护理、心理护理等核心措施。

强化并发症（甲状腺危象、心律失常、电解质紊乱、眼部损伤等）的早期识别与防控能力。

提升护理人员对甲状腺功能亢进规范护理、健康指导及急救处理的专业水平，统一护理标准。

解答临床护理中的疑问，梳理护理难点，制定个性化护理方案并落实改进措施。

三、病例汇报（责任护士汇报）

（一）病史回顾

患者入院前____天/月无明显诱因出现怕热、多汗、多食易饥、心悸、手抖，伴体重下降____kg，夜间失眠、情绪易怒，无明显眼突、视力下降，无呼吸困难、吞咽困难，无腹泻、乏力等不适。就诊于我院，查甲状腺功能示：FT3____pmol/L、FT4____pmol/L、TSH____mIU/L，甲状腺超声示____（甲状腺弥漫性肿大/结节性肿大，血流信号丰富等），明确诊断为甲状腺功能亢进，予抗甲状腺药物治疗/放射性碘治疗后转入病房进一步治疗护理。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认甲状腺疾病家族史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史、输血史；个人史：无特殊，否认长期服用含碘药物或大量进食含碘食物史。

（二）目前病情

症状体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，体重____kg；神志清楚，精神状态____，面色潮红，无大汗，轻度手抖，甲状腺____度肿大（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度），质软/硬，无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音；无眼突/轻度眼突，眼睑无水肿，视力正常，眼球活动可；心率____次/分，律齐/律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，无明显乏力、腹泻。

辅助检查：最新甲状腺功能示FT3____pmol/L、FT4____pmol/L、TSH____mIU/L（较入院时下降/升高），血常规、肝肾功能、电解质、心电图等指标____。

治疗方案：予抗甲状腺药物（甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶）、β受体阻滞剂（普萘洛尔等）对症治疗，必要时予碘剂准备；嘱低碘饮食，规律作息，避免情绪激动。

护理措施：落实病情监测、用药护理、饮食护理、眼部护理、心理护理、健康指导等，目前无明显护理并发症。

（三）现存护理问题

营养失调（低于机体需要量）：与代谢率增高、多食易饥但吸收不足有关。

活动无耐力：与蛋白质分解增加、电解质紊乱、心率加快有关。

焦虑：与甲状腺激素过多导致情绪易激动、担心病情预后及治疗效果有关。

知识缺乏：与对甲状腺功能亢进疾病知识、治疗方案、用药注意事项及饮食要求不了解有关。

潜在并发症：甲状腺危象、心律失常、低钾血症、眼部损伤（角膜溃疡、结膜炎等）。

（四）护理措施落实情况

病情监测：密切观察患者体温、脉搏、心率、血压变化，每日测量体重，记录进食量及排便情况；观察怕热、多汗、手抖、心悸等症状缓解情况，监测甲状腺功能及血常规、肝肾功能变化，及时识别异常。

用药护理：严格遵医嘱按时、按量给药，观察药物疗效及不良反应；服用甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶时，监测血常规（警惕白细胞减少）、肝肾功能，告知患者出现发热、咽痛、皮疹等及时告知医护人员；服用β受体阻滞剂时，监测心率、血压，避免心率过缓；服用碘剂时，观察有无恶心、呕吐、皮疹等不适，严格控制剂量。

饮食与营养护理：予低碘、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日保证足够热量摄入（根据体重及代谢情况调整），多进食瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白及新鲜蔬果；避免进食含碘丰富的食物（海带、紫菜、海鱼、加碘盐等）；避免辛辣、刺激性食物及浓茶、咖啡、酒精类饮品，减少兴奋刺激；少量多餐，避免暴饮暴食，缓解多食易饥症状。

活动与休息护理：根据患者耐力情况制定活动计划，急性期以卧床休息为主，避免劳累、剧烈活动；病情缓解后逐渐增加活动量，如床边活动、散步等，避免情绪激动及过度紧张，保证充足睡眠，必要时遵