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急诊护理文书书写规范

急诊护理文书是急诊医疗活动的重要组成部分，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录，具有法律凭证、教学科研及质量评价等多重功能。其书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，结合急诊“急、危、重”的特点，突出时效性与动态性。以下从核心内容规范、具体记录要求及常见问题规避三方面进行详细阐述。

一、核心内容规范

（一）护理评估记录

急诊护理评估记录是患者入院后首份护理文书，需在患者到达急诊10分钟内完成（危重症患者同步抢救与记录），内容涵盖基础信息、生命体征、主诉与现病史、既往史与过敏史、心理社会状态及护理风险评估六大模块。

1.基础信息：需准确记录患者姓名、性别、年龄、就诊时间（精确至分钟，采用24小时制，如“14:35”）、就诊方式（步行/轮椅/平车/救护车）、送诊人员（家属/120急救人员/社区工作人员）及联系方式（仅记录与医疗相关的有效联系人，避免无关信息）。

2.生命体征：按“T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）、SpO?（血氧饱和度）、GCS（格拉斯哥昏迷评分）”顺序记录，每项数值后标注单位（如“T38.5℃”“BP85/50mmHg”）。其中，体温测量方式需注明（腋温/口温/肛温/耳温）；脉搏需区分脉率与心率（房颤患者需同时记录）；呼吸需描述频率、节律及深度（如“R28次/分，浅快呼