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眼科视光服务协议（2025年青少年视力监测协议）

甲方（服务提供方）：[机构名称]，地址：[机构地址]，统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

乙方（接受服务方）：姓名：[监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，与服务对象关系：[关系]，服务对象姓名：[青少年姓名]，身份证号码：[青少年身份证号码]，地址：[监护人地址]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方为乙方指定的服务对象（以下简称“服务对象”）提供2025年度青少年视力监测服务事宜，协商一致，订立本协议。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据本协议约定，为服务对象提供以下眼科视光服务：

（1）进行视力检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力测量；

（2）进行验光，包括但不限于电脑验光、综合验光（如需散瞳，将提前与乙方沟通并征得同意）；

（3）进行眼健康状况检查，包括但不限于眼压测量、裂隙灯检查；

（4）进行视功能相关检查，如调节功能、集合功能测试等；

（5）对服务对象的视力状况进行评估和分析，建立或更新视力健康档案；

（6）根据检查结果，向乙方提供个性化的视力健康建议。

1.2服务范围：本协议项下的服务仅限于甲方指定的服务场所进行。

第二条服务时间与频次

2.1本协议服务周期为2025年度，自2025