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眼科手术服务合同2025年权利义务

甲方（医疗机构）：_________________________

住所地：________________________________

统一社会信用代码：_________________________

法定代表人/负责人：_______________________

乙方（患者）：___________________________

身份证号码：____________________________

住所地：________________________________

鉴于乙方因眼部疾病需接受眼科手术治疗，甲方具有相应的资质和条件提供眼科手术服务。甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，依据国家有关法律、法规和政策，经充分协商，就乙方在甲方接受眼科手术服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与手术方案

1.1甲方为乙方提供眼科手术服务，具体手术名称为：_________________________（请具体填写，例如：左眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）。

1.2手术方案由甲方具有执业资格的医师根据乙方的术前检查结果和具体情况制定。手术方案包括但不限于手术方式、麻醉方式、预期效果、可能的风险及并发症等。

1.3如需对手术方案进行修改，需经甲方医师再次告知，并获得乙方书面同意。

第二条术前检查与评估

2.1甲方有权要求乙方进行必要的术前检查，包括但不限于：_________________________（请根据实际情况列举，例如：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、术前血常规、凝血功能、传染病筛查等）。

2.2甲方医师将对乙方的术前检查结果进行评估，判断其是否符合手术适应症，是否存在手术禁忌症。

2.3甲方医师有义务向乙方告知术前检查结果及评估意见。

第三条知情同意

3.1甲方必须向乙方充分告知本次眼科手术的相关信息，包括但不限于：

(1)乙方病情及诊断；

(2)拟定的手术方案及替代方案；

(3)手术的预期效果及可能达到的治疗目标；

(4)手术可能存在的风险、并发症及其发生的可能性、处理措施；

(5)手术相关的禁忌症；

(6)手术费用及支付方式；

(7)术后康复及复查要求等。

3.2甲方必须以口头和书面形式（《手术知情同意书》）向乙方说明上述内容，并确保乙方理解。

3.3乙方在完全理解甲方告知的内容后，自愿决定是否接受手术。乙方同意接受手术的，应签署本合同或单独的《手术知情同意书》。

3.4乙方签署《手术知情同意书》表示其已充分理解并自愿接受手术相关风险。

第四条医疗服务过程

4.1甲方应按照国家及地方卫生行政部门关于眼科手术的各项规定、技术规范和诊疗指南，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

4.2甲方应为乙方配备具备相应资质的医师、护士等医疗团队执行手术。

4.3甲方应确保使用合格的手术器械、药品及耗材。

4.4甲方应建立并维持符合安全标准的手术环境。

4.5乙方应积极配合甲方的术前检查、麻醉评估、手术过程及术后康复治疗。

第五条费用与支付

5.1乙方接受本合同约定的眼科手术服务，应向甲方支付相应费用。费用包括但不限于：

(1)手术费：人民币_________________________元；

(2)麻醉费：人民币_________________________元；

(3)手术材料费（如人工晶体、角膜塑形镜片等）：人民币_________________________元；

(4)术前检查费：人民币_________________________元；

(5)住院费（如需）：人民币_________________________元；

(6)其他费用：人民币_________________________元。

5.2本合同总费用为人民币_________________________元（大写：_________________________）。

5.3费用支付方式：

(1)术前预缴：人民币_________________________元；

(2)术后结算：人民币_________________________元。

5.4乙方应按照约定的时间和方式支付费用。乙方未按时支付费用的，甲方有权暂停手术或拒绝提供服务，由此产生的后果由乙方承担。

5.5甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。

5.6如产生医保、商业保险报销费用，乙方应主动配合甲方办理相关手续。甲方将依法及时为乙方结算应由医保、商业保险支付的部分。乙方实际自付金额可能因政策调整或报销范