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眼科视光配镜协议（2025年儿童视疲劳缓解）

鉴于甲方（儿童监护人）因担忧乙方（医疗机构）服务的儿童，即被监护人（儿童）患有或可能患有视疲劳，希望乙方提供专业的眼科视光检查、诊断及缓解服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务主体

1.1甲方为被监护人【儿童姓名】，性别【男/女】，出生日期【年月日】，身份证号（或出生证明号）：【号码】的【法定监护人/指定监护人】。

1.2乙方为【医疗机构全称】，统一社会信用代码：【代码】，地址：【地址】，联系电话：【电话】。

第二条服务内容与范围

2.1乙方同意为被监护人提供以下一项或多项服务：

(1)全面眼健康检查，包括但不限于视力、屈光度（验光）、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（根据年龄和情况定）等。

(2)专项视功能检查，评估调节、集合、辐辏、双眼视觉等能力。

(3)基于检查结果的视疲劳原因诊断分析。

(4)针对被监护人视疲劳状况的个性化缓解方案制定，可能包括视功能训练指导、光学矫正建议（如特殊镜片）、用眼习惯改善建议等。

(5)根据甲方需求及乙方能力，可能提供眼镜的验配服务，包括镜片选择、镜框选择及加工。

(6)协议约定次数的复查与效果评估。

2.2乙方承诺提供符合国家及行