简单医患沟通记录模板.pdfVIP

1.医生己解释如下病情（诊断）:

2.诊疗计划：

1.完善血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能等辅助检查，以协助诊断。

2.行头颅CT了解颅脑病变情况，视病情复查CTO予治疗等，并视病情需要行康复治疗。

3.视病情需要，医生、护士会给予患者保护性约束。

3.医疗风险：

1.病情尚未稳定，在治疗过程中有可能因各种原因（如疾病本身发展，个体对治疗药物不敏感等）出

现病情反复或者加重等。

2.并发脑出血，消化道出血，肺部及尿路等部位感染，肾功能衰竭和心功能衰竭等严重并发症。

3.病情加重，出现呼吸循环衰竭危及生命。

4.康复时间较长，恢复较慢等，望患者及家属能了解病情并配合治疗。

5.其他不可预料的意外情况医生已充分解释选择相关替代治疗方案的利弊及其风险，如您已经明白和理

解医师告知的以上内容,请在下面横线上签字。

（.患者本人患者代理人签名）：

我己向患者本人/患者代理人解释如下情况：

1.患者目前诊断和病情发展程度。

2.本次入院的诊疗计划及医疗风险。

3.相关替代治疗方案利弊及其风险。

4.上述风险发生后的可能后果。

我己给予患者本人患者代理人如下机会：

▲询问上述情况的相关问题及其他问题我认为患者本人患者代理人己了解上述信息，并将依据相关法律

规定签署同意书医生签名:

签字