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糖尿病soap病历范文(共4篇)

第一篇

主观资料（S）

患者李XX，男，58岁，因“发现血糖升高10年，双下肢

麻木1年”入院。患者于10年前体检时发现空腹血糖升高，

达7.8mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、多食及体重减轻等

症状，未重视及治疗。此后多次测血糖均高于正常，最高空腹

血糖达11.2mmol/L，未规律诊治。1年前开始出现双下肢麻木，

呈持续性，以双侧足底及足背明显，伴有刺痛感，夜间症状加

重，影响睡眠。近3个月来，自觉双下肢麻木症状逐渐加重，

行走时感乏力，为进一步诊治入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正

常，体重无明显变化。既往有高血压病史8年，最高血压达

160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压

控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等其

他慢性疾病史，否认药物过敏史。吸烟30年，20支/日，饮

酒20年，每周饮用白酒约300ml。

客观资料（O）

1.体格检查

-体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血

压138/86mmHg。神志清楚，营养中等，体型肥胖，身高170cm，

体重85kg，BMI29.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及

出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄

染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，

无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干

湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音

正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射、

跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

2.实验室检查

-空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖

15.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

-肝肾功能：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，

血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。

-血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，

低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇

1.0mmol/L。

-尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-）。

-神经传导速度测定：双侧腓总神经、胫神经运动传

导速度减慢，感觉神经传导速度减慢，波幅降低。

3.影像学检查

-双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，

双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

评估（A）

1.诊断

-2型糖尿病

-依据：患者有血糖升高病史10年，多次测空

腹及餐后血糖高于正常，糖化血红蛋白升高，结合患者年龄、

体型等，考虑为2型糖尿病。

-糖尿病周围神经病变

-依据：患者有双下肢麻木、刺痛等症状，双侧

膝腱反射、跟腱反射减弱，神经传导速度测定提示双侧腓总神

经、胫神经运动及感觉传导速度减慢，波幅降低。

-高血压病2级，高危组

-依据：患者有高血压病史8年，最高血压达

160/100mmHg，目前规律服用降压药，血压控制尚可，结合患

者有糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病2级，高危组。

-高脂血症

-依据：患者血脂检查提示总胆固醇、甘油三酯、

低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。

-双下肢动脉硬化伴斑块形成

-依据：双下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化

伴斑块形成，双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

2.病情分析

-患者糖尿病病史较长，血糖控制不佳，糖化血红蛋

白明显升高，导致出现糖尿病周围神经病变及双下肢动脉硬化

等并发症。同时，患者合并高血压、高脂血症，进一步加重了

血管病变。吸烟、饮酒等不良生活习惯也对病情产生不利影响。

计划（P）

1.饮食治疗