2024年医保管理内部考评及奖惩制度模版（五篇）.pdfVIP

2024年医保管理内部考评及奖惩制度模版

为进一步优化医疗保险政策的执行，提升医院医保工作的质量，

依据当前我院医保工作的实际情况，特此制定以下奖惩制度，以资遵

循：

一、门诊医生医保工作违规处理办法

1.若发生用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的情

况，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费

应由直接责任人全额承担。

2.医生未按规定核对医保病人信息，导致人卡不符，经医保经办

机构核实并扣款的，相关费用由直接责任人全额承担。

3.违反医保规定，门诊配药未按急性病、慢性病及特殊病种规定

的药量执行，或存在开药超量、分解处方、分解就诊人次等行为，经

医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费由直接

责任人全额承担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，将非特殊病种药品、检查、

治疗等纳入特殊病种范围报销，经医保经办机构审核确认并扣款，且

申诉无效时，所扣除的药费由直接责任人全额承担，治疗、检查费用

由直接责任人承担一定比例（具体比例待定）。

5.发生推诿、拒诊参保患者行为，且经患者投诉并核实的，扣除

直接责任人一定金额（具体金额待定）。

6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（