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老年人生活自理能力评估表

评估事项、内容程度等级

与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分

进餐：使用餐具独立完成——需要协助，如完全需要帮助

将饭菜送入口、切碎、搅拌食

咀嚼、吞咽等活物等

动

评分0036

梳洗：梳头、洗独立完成能独立洗头、在协助下和适完全需要帮助

脸、刷牙、剃须、洗脸、刷牙、当的时间内，

洗澡等活动剃须等，洗澡能完成部分梳

需要协助洗活动

评分0137

穿衣、穿衣裤、独立完成——需要协助，在完全需要协助

袜子、靴子等活适当的时间内

动完成部分穿衣

评分0035

如厕：大便、小不需协助，可偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，需

便等活动及自自控基本上能如厕很多提示和协要协助

控或使用便具助下尚能如厕

或使用便具

评分01510

活动：站立、室独立完成所有借助较小的外借助较大外力卧床不起，活

内行走、上下楼活动力或辅助装置才能完成站动完全需要帮

梯、户外活动能独立站立、立、行走，不助

行走、上下楼能上下楼梯

梯等

评分01510

简易智力状态检测量表

分数项目

5（）1.时间定向力

问：今天是?哪一年：（1），季节：（1），月份：（1），

日期：（1），星期几：（1）

5（）2.地点定向力

问：我们现在在哪里?国家：（1），城市：（1），城市的哪一部分：

（1），建筑物：（1），第几层：（1）

3（）3.即刻回忆三个词

说：仔细听，我要说三个词，请在我说完之后重复，准备好了吗?球（停1s），

旗子（停1s），树（停1s），请马上重复这三个词是什么?

-—（1）

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-—（1）

5（