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常见并发症诊疗规范

一???详细回顾病史

现病史、既往史，相关操作

二???实验室检查

常规检查：血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质和心电图，胸片、超声心动图等。

特殊检查：肺部增强CT，血培养、痰培养。

三???诊断评估与治疗

一肺部感染

包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。

病因：生物性、理化因素等。

【诊断标准】

1．新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；

2．发热；

3．白细胞总数和中性粒细胞比例增高；

4．痰呈脓性；

5．新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化；

6．X线显示肺部炎性病变或与入院时比较出现新病变，并除外非感染原因。

1)????有第l条加上第2～6条之一者即可诊断；

2)????病变局限于气道者为医院内获得性气管-支气管炎：出现肺实质炎症(X线证明)者为医院内肺炎(包括肺脓肿)。

确诊标准：

1．符合以上初步诊断条款

2．经筛选的痰液(痰涂片光镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野，或两者比例1:2.5连续两次分离出相同病原菌；

3．痰液定量培养，分离到的病原菌浓度106CFU/ml?；

4．人血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；

5．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度

105CFU/ml、经支气管肺泡灌洗分离到浓度104CFU/m1的病原菌或经防污染标本毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌物分离出病原菌，对慢性阻塞性肺病包括支气管扩张其细菌浓度必须103CFU/ml；

6．痰或下呼吸道采样标本中分离得到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；

7．兔疫血清学、呼吸道或组织病理的病原诊断证据。?

【治疗及治疗原则】

在明确抗感染治疗指征的情况下，合理应用抗生素，选择适当的，针对性强的抗生素，使用合理的剂量，途经及疗程，已达到控制肺部感染和或杀灭致病菌的目的。

l、及早明确病原学诊断。

2、掌握好抗生素的作用与特点，即抗菌素活性，要代动力学，药效，副作用，给药剂量，间隔时间及疗程。在药敏结果未知前或病原菌分理出，而临床诊断相当明确，可经验治疗，如社区获得性肺炎。首选：青霉素、大环内酯类、奎诺酮类，一、二代头孢。如为医院性肺炎，首选：半合成青霉素，氨基糖甙类及三四头孢菌素。总之，重症肺炎最初的经验治疗一定要覆盖所有病原菌。一旦病原菌明确即改为敏感针对性强的抗生素，临床上治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。

二肺栓塞：

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。

【诊断与治疗】

症状：肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，胸闷，晕厥，咳血等。

体征：

(1)呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

(2)心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。

(3)约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。实验室检测：

动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)02增大。血清LDH升高。血浆D-二聚体(D～dimer)低于500单位对急性PE有较大的排除诊断价值。

心电图：

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。Vl-V4的T波改变和ST段异常；SIQIIITIII征(即I导S波加深，III导出现Q／q波及T波倒置)。心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。

超声心动图：

可反映肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PE，但尚不能作为确诊标准。超声心动图为划分次大面积PE的依据。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PE，可以作出诊断

螺旋CT和电子束CT造影能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PE的确诊手段之一。

治疗：

1．急性肺栓塞的溶栓治疗：溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效。治疗1周。溶栓的禁忌症为3周内接受外科手术或1月内胃肠道出血病史(表4)，对于中危、高危肺栓塞患者，则是相对禁忌证。

在评价溶栓出血风险与临床获益时，自然病史及高危、中危、低危肺栓塞危险分层非常重要的。因此，急性肺栓塞溶栓的绝对禁忌证，如：3周内接受外科手术或1月内胃肠道出