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儿外科急性阑尾炎（诊疗规范）

一、参考论著或指南

腹腔镜小儿阑尾切除术操作指南（2017版）

小儿外科学国家住院医师规范化培训教材

二、概述及临床表现

急性阑尾炎（acuteappendicitis）是儿童最常见急腹症之一，可发生在任何年龄，但多见于较大儿童，男性发病率略高于女性，5岁以后随着年龄增长，发病率逐渐增高，6-12岁为发病高峰期，婴幼儿阑尾在直肠开口较广，加上他们饮食结构特点，不易形成粪石性梗阻，因此发生急性阑尾炎的机会较小。由于阑尾壁薄，极易形成血运障碍导致阑尾坏死和穿孔。另外，婴幼儿大网膜较短，阑尾炎症时，大网膜不能到达阑尾对其进行包裹发挥保护作用，所有具有较高的弥漫性腹膜炎发病率。3岁以下患者不能自述病史，查体也不能配合，往往就诊较晚，以致患者年龄越小，穿孔率和腹膜炎发病率越高。因此，小儿急性阑尾炎一经确诊，原则上应该急诊手术治疗，切除阑尾。

临床表现：小儿阑尾炎起病通常较急，腹痛呈持续性，或阵发性加剧。当前病变局限在阑尾时，疼痛感觉在脐周围，当炎症达到浆膜延及腹膜时，右下腹阑尾区发生疼痛。

急性阑尾炎时，腹痛多不是孤立的，常常有一些伴随症状。最常见的是恶心和呕吐。当炎症继续蔓延时，可引起体温增高，体温多波动在38-39.5℃。

阑尾炎进行发展，出现阑尾周围积脓，炎症积液可流入到盆腔，致使直肠前壁受到炎症刺激，引起腹泻。

三、诊断

（一）诊断依据1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

3岁以下婴幼儿，多用哭吵来表达自己不舒服，一般就诊较晚，腹痛只能通过触诊腹部时患儿表情变化来确认。当按压到触痛点时，出现皱眉、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜或下颌颤动，并以手推移在压痛点上检查者的手指。学龄前儿童能够描述腹痛，但有时不能讲清楚疼痛发生时间和具体部位，通过耐心腹部检查，可以确定腹痛位置。辅助检查重点是血常规+C反应蛋白、腹部B超。

（二）鉴别诊断

1.肠套叠：多为2岁内婴幼儿，阵发性哭闹、呕吐，发病后2-12小时出现暗红色果酱样便，在右下腹或肝脏下方摸到包块。B超可见腹腔内不均质混合回声团，形态规则，横切时呈“同心圆征”或“靶环征”。

2.嵌顿疝：发病急，腹痛，伴呕吐，腹股沟或阴囊可以摸到紧张有触痛的包块。

3.急性完全性肠梗阻：急性腹痛，阵发性加剧、频繁呕吐，腹部胀气，停止排便排气。可见于腹腔内索带粘连压迫、梅克尔憩室索带绞窄压迫或肠系膜裂孔疝等。

4.过敏性紫癜：皮肤紫癜（典型特征）分批出现的可触及紫癜，或下肢明显的淤点，无血小板减少。可伴随腹痛，为急性弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血；可有IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管，或IgA沉积为主的增殖性肾小球肾炎；关节炎或关节痛；肾脏受累，可见血尿及蛋白尿。

四、治疗方案及原则

1、单纯性阑尾炎：以手术为宜，遇特殊原因时可以保守治疗。保守期治疗间，动态检查腹部情况。

2、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎等合并扩散性腹膜炎者：尽早手术切除阑尾。

3、3天以上症状稳定好转，腹膜炎已有局限趋势、右下腹摸到浸润肿块者：应避免手术，以免感染扩散。待炎症肿块吸收或形成脓肿后，再酌情延期阑尾切除术。

4、阑尾脓肿：病程超过5天，脓肿直径小于5cm者，抗生素、中药或支持治疗：脓肿大于5cm，发热、腹痛或经抗生素治疗无法控制，也可在B超引导下穿刺引流或手术引流，术中见阑尾易于切除时，可一并切除。