膝关节炎护理诊断及个案.docVIP

退行性膝骨关节炎（双侧）患者的个案护理实践

一、病例资料

基本信息：患者女性，68岁，退休教师，因“双侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。

主诉：双侧膝关节持续性钝痛，上下楼梯及下蹲时明显加剧，夜间静息痛影响睡眠；行走距离500米即需休息，无法独立完成穿袜、系鞋带等日常动作。

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无膝关节外伤史。

体格检查：双侧膝关节肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（±），膝关节活动度（ROM）：左膝0°（伸）~95°（屈），右膝0°（伸）~100°（屈）；双下肢肌力V级，无肌肉萎缩。

影像学检查：膝关节X线片示双侧膝关节间隙狭窄（内侧为重），软骨下骨硬化，边缘骨赘形成（Kellgren-Lawrence分级：右膝Ⅲ级，左膝Ⅱ级）。

实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）均正常，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。

诊断：双侧膝关节退行性骨关节炎（K-LⅢ级/Ⅱ级）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，静息时VAS评分4~5分，活动时6~7分，夜间痛VAS评分5分；疼痛性质为钝痛，劳累、受凉后加重，休息后稍缓解。

关节功能评估：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分：疼痛维度15分，僵硬维度8分，