肿瘤术后护理查房.docVIP

肿瘤术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：XX医院肿瘤科病房3床

患者姓名：XXX

性别：女

年龄：58岁

住院号：XXXXXX

入院诊断：左乳腺癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术时间：2025年12月22日

手术方式：左乳腺癌改良根治术

主查护士：张护士（N3级）

参与人员：李护士（N2级）、王护士（N1级）、实习护士小刘

二、患者病情汇报（责任护士：李护士）

（一）术前情况

患者因“发现左乳肿块1月余”入院，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，乳腺超声提示左乳外上象限低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，内可见血流信号；乳腺钼靶提示左乳外上象限高密度肿块，伴毛刺征，BI-RADS分级为4C级。结合患者临床表现及检查结果，考虑左乳腺癌可能性大，遂于2025年12月22日在全麻下行左乳腺癌改良根治术。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第7天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：左乳手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口边缘无红肿、硬结，愈合良好。左侧腋窝引流管已拔除，引流口愈合佳。

患肢功能：左上肢轻度肿胀，肩关节活动度受限，前屈约90°，外展约60°，手指活动正常，末梢血运良好。

饮食与睡眠：患者食欲尚可，进食半流质饮食，睡眠质量一般，夜间易醒。

心理状态：患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为2分，主要表现为切口轻微疼痛，可耐受。

营养评估：患者身高160cm，体重55kg，BMI为21.5kg/m2，营养状况良好。实验室检查示血红蛋白115g/L，白蛋白38g/L，均在正常范围内。

患肢功能评估：左上肢肿胀程度为轻度，肩关节活动度受限，需加强功能锻炼。

（二）心理社会评估

患者文化程度为高中，对疾病相关知识有一定了解，但对术后康复及预后存在顾虑。家属对患者关心支持，但对护理知识掌握不足。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫手术切口。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力。

效果评价：患者疼痛程度较前减轻，NRS评分维持在2分左右。

（二）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求。

向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及术后康复的重要性，增强其信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

介绍成功病例，让患者与其他患者交流经验，减轻焦虑。

效果评价：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流，配合治疗和护理。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及患肢功能锻炼知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复及患肢功能锻炼的知识和方法。

护理措施：

制定个性化的康复计划，向患者及家属详细讲解功能锻炼的方法、步骤及注意事项。

示范功能锻炼的动作，如握拳、屈肘、伸臂等，指导患者正确练习。

定期检查患者功能锻炼的情况，及时给予指导和纠正。

发放健康宣教资料，让患者及家属随时查阅。

效果评价：患者及家属基本掌握了术后康复及患肢功能锻炼的知识和方法，能主动进行功能锻炼。

（四）有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

保持床单位整洁、干燥、平整，避免皮肤受到摩擦和刺激。

协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤。

指导患者加强营养，增强机体抵抗力。

观察患者皮肤情况，如有异常及时处理。

效果评价：患者皮肤完整，未发生压疮。

（五）潜在并发症：上肢肿胀、皮下积液

护理目标：患者未发生上肢肿胀加重、皮下积液等并发症。

护理措施：

观察患者上肢肿胀情况，测量臂围，做好记录。

指导患者抬高患肢，促进血液回流，避免上肢下垂时间过长。

避免在患肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。

观察手术切口及引流口情况，如有渗液及时更换敷料。

遵医嘱给予消肿药物，如迈之灵片，观察药物疗效。

效果评价：患者上肢肿胀程度无加重，未发生皮下积液等并发症。

五、讨论与指导（主查护士：张护士）

（一）讨论

关于患肢功能锻炼：目前患者左上肢肿胀程度为轻度，肩关节活动度受限，需进一步加强功能锻炼。功能锻炼应遵循循序渐进的原则，从简单的动作开始，逐渐增加锻炼的强度和时间。同时，要注意观察患者的反应，避免过度锻炼导致伤