右腿骨折的术后护理个案.docVIP

右腿骨折术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者李某，男性，58岁，退休工人。

主诉：因“车祸致右下肢疼痛、活动受限3小时”入院。

现病史：患者于入院前3小时遭遇车祸，当即感右下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，伴局部肿胀、畸形。由急救车送至我院急诊，行X线检查示“右股骨中段粉碎性骨折”，遂收入我科进一步治疗。

既往史：既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。右下肢肿胀明显，可见成角畸形，局部压痛、叩击痛阳性，右下肢活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

辅助检查：X线片示右股骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

诊断：右股骨中段粉碎性骨折；高血压病2级（中危）。

治疗方案：完善术前检查及准备后，于入院后第3天在全麻下行右股骨骨折切开复位内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg。持续心电监护，密切观察生命体征变化。

伤口情况：手术切口位于右大腿外侧，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时评分为7分，患者主诉伤口疼痛剧烈，影响休息。

肢体功能：右下肢呈外展中立位，予持续皮牵引固定，重量为3kg。足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉无明显异常。

引流情况：伤口处放置负压引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，术后24小时引流量约200ml。

基础疾病：患者高血压病史，术后需继续监测血压，遵医嘱服用降压药物。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致生活不能自理，担心术后恢复情况及遗留残疾，存在焦虑、恐惧心理。患者家属对疾病相关知识了解较少，对术后护理存在一定困惑。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

疼痛监测：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

体位护理：保持患者舒适体位，抬高右下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次；必要时加用盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后观察镇痛效果及有无不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、聊天等分散注意力的方法，缓解疼痛。

环境护理：保持病房安静、整洁，避免噪音刺激，为患者创造良好的休息环境。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关

护理目标：患者伤口无感染征象，体温正常，白细胞计数在正常范围内。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液，如渗液较多及时更换。严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。引流袋每日更换，严格无菌操作。术后48-72小时，如引流液量少于50ml/d，可遵医嘱拔除引流管。

体温监测：术后每日监测体温4次，连续监测3天。如体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。

抗生素应用：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，预防感染。观察药物疗效及不良反应。

基础护理：加强口腔护理、皮肤护理，保持患者个人卫生，预防并发症。

（三）躯体活动障碍：与骨折、疼痛、牵引固定有关

护理目标：患者能在协助下进行适当的功能锻炼，逐步恢复肢体功能。

护理措施：

体位指导：指导患者保持正确体位，避免患肢内收、外旋，防止骨折移位。翻身时需在医护人员协助下进行，保持患肢与身体轴线一致。

早期功能锻炼：

术后第1-2天：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，以及股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组。

术后第3-7天：在上述训练基础上，指导患者进行膝关节被动屈伸训练，由医护人员或家属协助，逐渐增加活动范围，以患者能耐受为宜。

术后2周：伤口拆线后，可指导患者在床边坐起，逐渐过渡到站立、行走训练。

康复器具使用：根据患者恢复情况，指导患者使用助行器或拐杖，正确掌握行走姿势和方法，避免跌倒。

心理支持：鼓励患者积极参与功能锻炼，增强康复信心。及时解答患者及家属关于康复训练的疑问。

（四）焦虑：与担心术后恢复及预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理沟通：护士每日与患