腰部手术后续护理个案.docVIP

腰部手术后续护理个案

一、病例基本情况

患者信息：患者男性，65岁，退休教师，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），伴左侧神经根受压。

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5节段）。

手术时间：2025年10月15日，手术时长约2小时，术中出血约200ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后6小时内每小时监测血压、心率、呼吸、体温，血压波动在120-135/75-85mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.2℃，均在正常范围。

伤口情况：伤口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后24小时内疼痛评分6-7分，以腰背部切口疼痛为主，伴左下肢轻微麻木感。

神经功能评估：左下肢肌力4级（术前3级），感觉减退区域较术前缩小，右侧肢体肌力、感觉正常，双下肢末梢血运良好。

活动能力：术后需绝对卧床休息，翻身时需轴线翻身，避免腰部扭曲。

（二）心理社会状况评估

患者因长期腰痛影响生活质量，对手术效果期望较高，但术后卧床期间出现焦虑情绪，担心康复进度及术后并发症。患者家属对护理配合度较高，但缺乏专业护理知识。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后疼痛与手术创伤、神经根水肿