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乳腺外科术后护理查房

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：乳腺外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护师、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈女士

年龄：48岁

床号：3床

住院号：2025123456

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术

一、病例介绍

患者因“发现右乳肿块1月余”入院，入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声肿块，BI-RADS4C类，钼靶提示右乳钙化灶，穿刺活检病理示浸润性导管癌。于12月25日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中清扫腋窝淋巴结12枚，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛等对症支持治疗。术后第3天，患者主诉切口疼痛，右上肢轻度肿胀，无畏寒发热，生命体征平稳。

二、护理评估

（一）一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

意识状态：清醒，精神状态良好，情绪稳定。

饮食睡眠：术后禁食6小时后改为流质饮食，现可进食半流质，食欲尚可；夜间睡眠6-7小时，偶因疼痛影响睡眠。

活动能力：可自主翻身，床边坐起，右上肢暂未进行大幅度活动。

（二）专科情况

切口情况：右侧胸壁切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿，触痛明显。

引流情况：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，24小时引流量约50ml。

右上肢情况：右上肢轻度肿胀，皮温正常，手指活动自如，末梢循环良好，无麻木感。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为4分（中度疼痛），疼痛主要集中在切口处，活动时加重，休息时缓解。

（三）心理社会评估

患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后复发及右上肢功能障碍，家属支持系统良好，能积极配合治疗护理。

三、护理问题

疼痛：与手术切口创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后康复效果有关。

右上肢肿胀：与腋窝淋巴结清扫后淋巴回流受阻有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及疾病预防相关知识。

潜在并发症：切口感染、皮下积液、上肢淋巴水肿、肩关节活动障碍。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，必要时肌注哌替啶50mg。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，如半坐卧位或健侧卧位。

转移注意力，如听音乐、与家属聊天等。

局部冷敷（术后48小时内），减轻切口充血水肿，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估疼痛程度，记录用药效果，及时调整止痛方案。

（二）心理护理

沟通支持：每日与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达内心担忧，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及术后康复流程，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

（三）右上肢肿胀护理

体位护理：抬高右上肢，高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流，减轻肿胀。

避免压迫：穿宽松衣物，避免在右上肢测量血压、抽血、输液，防止加重肿胀。

功能锻炼：术后第1天开始进行手指、腕关节活动，如握拳、伸指、腕部旋转；术后第3天开始进行肘关节屈伸活动，避免过度牵拉切口。

（四）知识宣教

康复锻炼指导：

术后1-3天：进行手指、腕关节、肘关节活动，每日3-4次，每次10-15分钟。

术后4-7天：逐渐进行肩关节前屈、后伸活动，如用健侧手托住患侧肘部，缓慢抬高至90°。

术后1-2周：进行肩关节外展、旋转活动，如爬墙运动、梳头动作，每日2-3次，每次20-30分钟。

饮食指导：鼓励进食高蛋白、高维生素、低脂饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。

定期复查：告知患者术后需定期复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及乳腺超声，每3-6个月复查1次，5年后每年复查1次。

（五）并发症预防

切口感染：保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。

皮下积液：保持引流管通畅，避免扭曲受压，观察引流液颜色、量及性质，若引流量突然减少或出现皮下波动感，及时报告医生处理。

上肢淋巴水肿：避免右上肢负重，避免蚊虫叮咬，防止皮肤破损，若出现肿胀加重、疼痛明显，及时给予理疗或药物治疗。

肩关节活动障碍：指导患者循序渐进进行功能锻炼，避免过度劳累，必要时配合物理治疗。

五、效果评价

（一）疼痛缓解

患者术后第3天NRS评分由4分降至2分（轻度疼痛），睡眠质量改善，能主动配合康复锻炼。

（二）肿胀减轻

右上肢肿胀明显缓解，皮温正常，手指活动自如，未出现麻木或疼痛加重。

（三）心理状态改善

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，对术后康复充满信心。

（四）知识掌握情况

患者及家属能复述康复锻炼要点及饮食注意事项，掌握定期复查的重