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脑术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：神经外科监护室（NICU）3床

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：NS202512003

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），脑内血肿清除术+去骨瓣减压术后3天

主查护士：张XX（NICU护士长，副主任护师）

参加人员：神经外科护士5名、实习护士2名

二、患者病情评估

（一）术前情况回顾

患者因“突发左侧肢体无力伴意识模糊2小时”入院，急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构左移约1cm。入院时GCS评分8分（E2V2M4），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。既往有高血压病史10年，未规律服药。

（二）术后恢复情况

意识状态：术后第3天，患者意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单遵嘱动作，GCS评分10分（E3V3M4）。

生命体征：

体温：37.8℃（持续低热，考虑术后吸收热）

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸平稳，未吸氧）

血压：145/90mmHg（术后持续静脉泵入尼卡地平控制血压）

神经系统体征：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力1级（较术前略有恢复），右侧肢体肌力4级。

病理征：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

专科护理情况：

头部引流管：右侧硬膜外引流管一根，固定通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，已夹闭准备拔除。

切口情况：头部切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

体位：持续抬高床头30°，头偏向健侧（左侧）。

用药情况：静脉泵入尼卡地平控制血压，静脉滴注头孢曲松钠预防感染，甘露醇125mlq8h脱水降颅压，丙戊酸钠预防癫痫。

三、护理问题与措施分析

（一）潜在并发症：颅内再出血

护理措施：

血压控制：严格遵医嘱维持收缩压在140-160mmHg，避免血压波动过大。每30分钟监测一次血压，根据血压调整尼卡地平泵入速度。

病情观察：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压骤升、脉搏缓慢等症状，立即报告医生。

活动管理：术后绝对卧床休息，避免头部剧烈活动，翻身时动作轻柔，防止头部扭曲。

情绪管理：保持病室安静，避免不良刺激，防止患者情绪激动。

（二）潜在并发症：脑水肿

护理措施：

体位护理：持续抬高床头30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

脱水剂使用：严格遵医嘱按时按量输注甘露醇，确保在30分钟内滴完，观察尿量及电解质变化。

液体管理：控制输液速度，每日输液量约1500-2000ml，保持轻度负平衡。

病情观察：观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，及时报告医生。

（三）躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫有关

护理措施：

肢体功能锻炼：

被动运动：每日进行左侧肢体关节被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动10-15次，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

主动运动：指导患者进行右侧肢体主动运动，如握拳、抬腿等，增强肌力。

体位摆放：保持左侧肢体功能位，防止足下垂、肩关节半脱位。

康复指导：告知患者及家属早期康复锻炼的重要性，鼓励患者积极配合。

（四）体温过高：与术后吸收热有关

护理措施：

体温监测：每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）。

液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500ml，必要时静脉补液。

环境管理：保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

（五）知识缺乏：与对疾病康复知识不了解有关

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解脑出血的病因、治疗及康复过程，强调控制血压的重要性。

康复指导：指导家属正确进行肢体功能锻炼的方法，如按摩、被动运动等。

出院指导：告知患者出院后需长期服用降压药，定期监测血压，避免情绪激动、劳累等诱发因素。

四、术后并发症预防

（一）颅内感染

预防措施：

严格执行无菌操作，保持头部切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

遵医嘱合理使用抗生素，观察体温变化及血常规指标。

保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟。

（二）癫痫发作

预防措施：

遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物，如丙戊酸钠。

观察患者有无癫痫发作先兆，如烦躁、意识模糊、肢体抽搐等，一旦发作立即报告医生，给予镇静处理。

保持患者安全，床旁加床档，防止发作时坠床。

（三）深静脉血栓形成

预防措施：

指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环。

给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。

观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围，警惕深静脉血栓形成。

五、康复指导

（一）早期康复介入

术后1-2周：以被动运动为主，包括肢体关节活动、肌肉按摩，防止肌肉萎缩