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冠心病搭桥术后心外ICU护理个案

一、病例资料

患者男性，65岁，因“反复胸痛5年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支。入院时心电图提示ST-T段改变，冠状动脉造影显示三支血管病变，左前降支狭窄90%，回旋支狭窄85%，右冠状动脉狭窄80%。经多学科会诊后，于入院第3天在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-左前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）。手术过程顺利，术后转入心外ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

术后返回ICU时，患者处于全麻未醒状态，呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?50%，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O）。心率110次/分，血压100/60mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O，血氧饱和度（SpO?）98%。体温36.2℃，末梢循环稍差，皮肤湿冷。

（二）管道护理评估

气管插管：固定妥善，气囊压力25cmH?O，听诊双肺呼吸音对称，未闻及明显干湿啰音。

有创动脉血压监测：右侧桡动脉置管，压力曲线正常，穿刺部位无渗血、肿胀。

中心静脉导管：右侧颈内静脉置管，用于输液、监测CVP及静脉给药，穿刺部位敷料干燥。

心包、纵隔引流管：各一根，引流通畅，引流液为淡血性，量约100ml/h（术后1小时内）。

导尿管：通畅，尿液呈淡黄色，量约30ml/h。

（三）实验室检查评估

血常规：血红蛋白105g/L，血小板120×10?/L，白细胞计数12×10?/L。

生化指标：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖8.5mmol/L（胰岛素泵入控制），血肌酐85μmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml，提示心肌损伤。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.2，基本正常。

（四）心理状态评估

患者清醒后表现出明显的焦虑、恐惧，担心手术效果及预后，频繁询问病情，对监护室环境感到陌生和不适。

三、护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：低心排血量综合征

护理问题：与心肌收缩力下降、血容量不足或过多、心律失常等有关。

护理措施：

严密监测血流动力学：每15分钟记录心率、血压、CVP、SpO?，每小时计算心输出量（CO）、心脏指数（CI）。根据监测结果调整血管活性药物剂量，维持血压在90-120/60-80mmHg，CVP在8-12cmH?O。

维持有效循环血量：严格记录出入量，每小时统计尿量、引流液量及输液量。根据CVP及血压情况调整输液速度，避免血容量不足或过多。若血红蛋白低于80g/L，遵医嘱输注红细胞悬液，提高携氧能力。

预防心律失常：持续心电监护，密切观察心律变化。如出现室性早搏、房颤等心律失常，及时报告医生并遵医嘱给予抗心律失常药物（如胺碘酮）。保持患者安静，避免情绪激动和疼痛刺激。

改善心肌供氧：维持SpO?在95%以上，根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

（二）气体交换受损

护理问题：与呼吸机辅助通气、肺不张、肺部感染等有关。

护理措施：

呼吸机管理：根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持PaO?在80-100mmHg，PaCO?在35-45mmHg。每日进行胸部X线检查，了解肺部情况。当患者清醒、肌力恢复、自主呼吸良好时，尽早进行脱机训练（如SIMV模式下逐渐降低呼吸频率，或改用PSV模式）。

人工气道护理：严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道及湿化器。每2小时气囊放气1次，每次5-10分钟，防止气道黏膜损伤。按需吸痰，吸痰前后给予纯氧吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道。

肺部物理治疗：每2小时协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入（如氨溴索、沙丁胺醇），稀释痰液。

预防感染：严格执行手卫生，限制探视人员。定期进行痰培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理2次。

（三）有引流管相关并发症的风险

护理问题：与引流管堵塞、脱落、感染等有关。

护理措施：

保持引流管通畅：定时挤压引流管（每30分钟1次），防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，若引流液突然减少或增多，或出现鲜红色血性液，及时报告医生。

妥善固定引流管：使用高举平台法固定引流管，防止脱落。告知患者及家属引流管的重要性，避免牵拉、扭曲引流管。

预防感染：每日更换引流袋，严格无菌操作。观察穿刺部位有无红肿、渗液，若出现感染迹象，及时报告医生并给予相应处理。