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急性肺水肿护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，68岁，因“突发呼吸困难、端坐呼吸伴咳粉红色泡沫痰2小时”急诊入院。患者有高血压病史15年，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但近期未规律服药。

主诉：突发呼吸困难、端坐呼吸伴咳粉红色泡沫痰2小时。

现病史：患者于2小时前无明显诱因出现呼吸困难，呈进行性加重，被迫采取端坐位，伴剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，无胸痛、咯血，无发热、寒战。家属急送我院急诊，途中患者烦躁不安，大汗淋漓。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，平时血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压200/120mmHg。神志清楚，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，BE-5mmol/L。胸部X线片：双肺门阴影增大，肺野透亮度降低，可见大片状模糊阴影，呈“蝴蝶翼”样改变。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

初步诊断：1.急性左心衰竭；2.高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸困难，呼吸频率32次/分，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，提示肺水肿导致气体交换障碍。

循环系统：心率120次/分，血压200/120mmHg，心尖部可闻及舒张期奔马律，提示左心功能严重受损。

神经系统：患者烦躁不安，可能与缺氧、血压过高有关。

其他：患者大汗淋漓，皮肤湿冷，提示交感神经兴奋。

（二）心理社会评估

患者因突发严重呼吸困难，产生恐惧、焦虑情绪，担心疾病预后。家属对疾病知识缺乏，表现出紧张、担忧。

（三）护理问题评估

气体交换受损：与肺水肿导致肺通气/换气功能障碍有关。

体液过多：与左心衰竭导致体循环淤血有关。

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏急性肺水肿的预防和自我护理知识。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺水肿导致肺通气/换气功能障碍有关。

体液过多：与左心衰竭导致体循环淤血有关。

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏急性肺水肿的预防和自我护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与患者被迫端坐位、皮肤受压有关。

四、护理措施

（一）紧急护理措施

体位护理：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

吸氧护理：给予高流量吸氧（6-8L/min），并在湿化瓶中加入20%-30%的酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气。必要时给予无创呼吸机辅助通气。

用药护理：

吗啡：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射，以镇静、减轻焦虑，同时扩张外周血管，减少回心血量。注意观察患者呼吸、血压变化，呼吸抑制者禁用。

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20-40mg静脉注射，以快速利尿，减轻肺水肿。注意观察尿量、电解质变化，防止低钾血症。

血管扩张剂：遵医嘱给予硝普钠静脉滴注，初始剂量为10μg/min，根据血压调整剂量，使收缩压维持在100-120mmHg。注意避光，现配现用，每6小时更换一次。

洋地黄类药物：遵医嘱给予毛花苷丙0.4mg静脉注射，以增强心肌收缩力，减慢心率。注意观察心率、心律变化，防止洋地黄中毒。

病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸困难程度、肺部啰音变化、尿量等，每15-30分钟记录一次。

（二）一般护理措施

休息与活动：患者绝对卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。病情稳定后逐渐增加活动量。

饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日5g），避免进食过饱。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，防止压疮。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，向患者及家属解释疾病的治疗和护理措施，减轻其焦虑情绪。

（三）健康教育

疾病知识指导：向患者及家属讲解急性肺水肿的病因、临床表现、治疗和护理措施，提高其对疾病的认识。

用药指导：告知患者遵医嘱服药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确服药。

生活方式指导：指导患者合理饮食，控制体重，戒烟限酒，避免劳累、情绪激动、感染等诱发因素。

自我监测指导：指导患者及家属监测血压、心率、尿量等，如出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，及时就医。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

经过积极治疗和护理，患者呼吸困难明显缓解，呼吸频率降至20次/分，口唇发绀消失，双肺湿啰音明显减少，心率降至90次/分，血压降至140/90mmHg，尿