心房纤颤的护理个案.docVIP

心房纤颤合并高血压患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2。

主诉：反复心悸、胸闷2年，加重伴头晕1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现阵发性心悸，伴胸闷、乏力，持续数分钟至数小时不等，休息后可缓解，未规律诊治。1周前因劳累后心悸加重，发作频率增至每日3-4次，每次持续约1小时，伴头晕、视物模糊，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难，遂至我院心内科就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史；无药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P112次/分（心律绝对不齐，第一心音强弱不等），R20次/分，BP150/92mmHg；神志清楚，精神尚可；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率138次/分（脉率心率，脉搏短绌）；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：心房纤颤（房颤），心室率130-140次/分，ST-T段无明显改变。

心脏超声：左心房内径42mm（正常35mm），左心室舒张末期内径50mm，射血分数（EF）62%，未见瓣膜病变及心包积液。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；BNP85pg/ml（正常100pg/ml