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一例老年糖尿病足合并下肢动脉闭塞患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“发现血糖升高20年，左足溃烂伴疼痛1月”入院。患者20年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。1月前无明显诱因出现左足第一趾皮肤破损，自行涂抹药膏后无好转，逐渐出现溃烂、渗液，伴持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。左足第一趾可见约2×3cm溃疡，创面基底呈灰白色，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。双下肢足背动脉搏动减弱，左下肢ABI（踝肱指数）0.52，提示重度下肢动脉闭塞。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，白细胞计数12.5×10?/L，C反应蛋白105mg/L。诊断为：2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级3级）、下肢动脉闭塞症。

二、护理评估

（一）生理评估

血糖控制：患者长期血糖控制不佳，空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常范围，高血糖状态为感染提供了有利环境，不利于创面愈合。

创面情况：左足第一趾溃疡面积较大，有脓性分泌物，提示存在感染。周围皮肤红肿、皮温升高，触痛明显，说明炎症反应较重。

下肢血液循环：双下肢足背动脉搏动减弱，左下肢ABI为0.52，表明下肢动脉供血不足，这会严重影响创面的血液供应，延缓愈合过程。

营养状况：患者食欲一般，近期因疼痛睡眠不佳，可能存在营养摄入不足的情况。创面愈合需要充足的蛋白质、维生素等营养物质，营养缺乏会影响愈合速度。

（二）心理评估

患者因长期患病且病情加重，出现焦虑、抑郁情绪。担心疾病无法治愈，害怕截肢，对治疗缺乏信心。同时，因疼痛影响睡眠和日常生活，导致情绪低落，不愿与人交流。

（三）社会评估

患者子女均在外地工作，平时主要由老伴照顾。老伴年龄较大，精力有限，在照顾患者方面存在一定困难。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高，给家庭带来负担。

三、护理问题

疼痛：与糖尿病足溃疡、下肢动脉闭塞导致的缺血缺氧有关。

感染：与创面暴露、高血糖状态有关。

组织灌注不足：与下肢动脉闭塞有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不佳、担心截肢及治疗费用有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防、护理及自我管理知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，睡眠质量改善。

创面感染得到控制，分泌物减少，肉芽组织生长良好。

下肢血液循环得到改善，足背动脉搏动增强，ABI值有所提高。

患者焦虑、抑郁情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握糖尿病足预防、护理及自我管理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，必要时使用阿片类药物（如吗啡）。注意观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，并及时处理。

物理止痛：指导患者采取舒适的体位，避免患肢受压。可采用局部冷敷或热敷的方法缓解疼痛，但需注意避免温度过高或过低对皮肤造成损伤。对于下肢动脉闭塞患者，热敷可能会加重组织缺氧，应谨慎使用。

心理护理：与患者进行沟通交流，倾听其感受，给予心理支持和安慰。鼓励患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，减轻疼痛带来的不适感。

（二）感染控制护理

创面护理：

清创换药：每日用生理盐水或碘伏溶液清洁创面，去除坏死组织和脓性分泌物。根据创面情况选择合适的敷料，如湿性愈合敷料，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。换药时严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

局部用药：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行局部湿敷或涂抹。如创面感染严重，可遵医嘱使用抗生素纱条填塞。

全身抗感染治疗：遵医嘱静脉滴注抗生素，控制全身感染。密切观察患者体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标的变化，评估抗感染治疗的效果。

血糖控制：监测患者血糖变化，根据血糖水平调整胰岛素或口服降糖药的剂量，将空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。指导患者合理饮食，适当运动，配合药物治疗，保持血糖稳定。

（三）改善下肢血液循环护理

体位护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。避免长时间站立或久坐，适当进行下肢活动，如足背伸屈运动，促进血液循环。

保暖措施：注意下肢保暖，避免受凉。可使用热水袋或暖手宝，但温度不宜过高，一般不超过50℃，防止烫伤。

药物治疗：遵医嘱使用扩张血管、改善微循环的药物，如前列地尔、丹参注射液等。观察药物的疗效和不良反应，如头痛、面部潮红等。

避免损伤：指导患者选择宽松、柔软的鞋袜，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子。修剪指甲时避免剪伤皮肤，防止足部受伤。

（四）心理护理

沟通交流：护士应经常与患者沟通，了解其心理状态和需求。用亲切、温和的语言安慰患者，鼓励其表达内心的感受和想法