心绞痛的疼痛护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者疼痛护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸骨后疼痛3天，加重2小时”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出汗、乏力，休息5-10分钟后缓解，未予重视。2小时前疼痛再次发作，程度较前加重，持续约20分钟未缓解，伴恶心、头晕，遂来院就诊。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神紧张，面色苍白，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图：入院时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；V3-V5导联ST段压低0.05mV。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL）。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

血生化：血糖7.8mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为压榨样，位于胸骨后，向左肩背部放射，伴出汗、恶心。疼痛发作与活动无明显关系，休息后无缓解。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛，担心病情严重，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗和预后存在顾虑。家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧。

（三）危险因素评估

患者存在高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素，且血糖、血脂控制不佳，增加了心绞痛发作的风险。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后、疼痛反复发作有关。

知识缺乏：缺乏心绞痛疾病相关知识及自我护理知识。

有心肌梗死的风险：与不稳定型心绞痛病情进展有关。

血糖、血脂控制不佳：与饮食控制不当、药物依从性差有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握心绞痛疾病相关知识及自我护理方法。

患者未发生心肌梗死等并发症。

患者血糖、血脂控制在目标范围内。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：立即协助患者卧床休息，抬高床头15-30°，减少心肌耗氧量。保持病房安静、舒适，避免不良刺激。

给氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，改善心肌缺氧，缓解疼痛。

药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若疼痛未缓解，5分钟后可重复给药1次，最多3次。同时给予吗啡5-10mg皮下注射，缓解疼痛和焦虑。用药后密切观察患者血压、心率变化，防止低血压发生。

病情观察：持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱和度变化，记录疼痛发作的时间、性质、程度、伴随症状及缓解情况。若患者疼痛持续不缓解，伴心电图ST段抬高或心肌酶谱升高，提示可能发生心肌梗死，应立即报告医生处理。

（二）心理护理

沟通与安慰：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者解释心绞痛的病因、治疗方法及预后，缓解其焦虑、恐惧情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，帮助其缓解紧张情绪，减轻疼痛。

家属支持：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。向家属讲解疾病相关知识，指导其如何配合护理工作，共同帮助患者度过难关。

（三）疾病知识宣教

疾病认知：向患者及家属讲解心绞痛的病因、症状、诱发因素及治疗方法，使其了解疾病的严重性和可控性。

用药指导：告知患者常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝酸甘油应舌下含服，含服后可能出现头痛、面部潮红等不良反应；β受体阻滞剂（如美托洛尔）应从小剂量开始服用，避免突然停药。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。

饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量5g，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。

运动指导：病情稳定后