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脑积水患者术前护理个案

一、患者基本情况

患者张某，男性，58岁，因“间断头痛伴行走不稳2月，加重1周”于2025年10月15日入院。

主诉：2月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，伴行走时步态不稳（需家人搀扶），无恶心呕吐、意识障碍；1周前头痛加剧，夜间难以入眠，行走时易向右侧倾倒，遂至我院神经外科就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术及外伤史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常，闭目难立征阳性，指鼻试验欠稳准；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：头颅MRI示“梗阻性脑积水（侧脑室及第三脑室明显扩张，第四脑室无扩张），考虑中脑导水管狭窄”；腰椎穿刺测颅内压280mmH?O（正常范围80-180mmH?O），脑脊液常规、生化未见异常。

诊断：梗阻性脑积水（中脑导水管狭窄）；高血压病2级（很高危）。

治疗计划：完善术前检查后，拟行“神经内镜下中脑导水管成形术”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

颅内压增高症状：头痛（VAS评分7分，夜间加重）、步态不稳（Barthel指数行走项目评分30分，需辅助），无呕吐、视乳头水肿（眼底检查暂未提示）。

生命体征：血压波动在130-150/80-95mmHg，夜间因头痛可升至150/95mmHg；心率、呼吸、体温基本稳定。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，近1月因头痛食欲下降，每日进食量约为平时的70%，血清白蛋白38g/L（正常范围40-55g/L），轻度营养不良。

睡眠状况：因头痛及对手术的担忧，每日睡眠3-4小时，入睡困难，易醒。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，性格内向，对“脑积水”“手术”认知不足，入院后反复询问“脑子积水是不是很严重”“手术会不会瘫”，情绪焦虑（焦虑自评量表SAS评分65分，中度焦虑）；家属（妻子及儿子）对疾病预后担忧，但能积极配合护理。

（三）疾病相关评估

梗阻性脑积水风险：中脑导水管狭窄导致脑脊液循环通路受阻，颅内压持续升高可能诱发脑疝（如颞叶钩回疝、枕骨大孔疝），需密切监测意识、瞳孔变化。

手术耐受性：患者年龄较大，高血压病史长，需术前优化血压控制，预防术中脑血管意外。

三、护理问题

根据评估结果，结合术前护理需求，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（头痛）

颅内压增高、脑脊液循环受阻

高

焦虑

对疾病预后及手术风险的未知

高

有受伤的危险

步态不稳、平衡功能障碍

中

睡眠形态紊乱

头痛、焦虑、环境陌生

中

营养失调：低于机体需要量

食欲下降、摄入量不足

中

知识缺乏

缺乏脑积水疾病知识及术前准备相关信息

低

四、护理措施

（一）针对“疼痛（头痛）”的护理措施

体位护理：抬高床头15°-30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫颈静脉（防止静脉回流受阻加重颅内压）；协助患者翻身时动作轻柔，避免突然改变体位。

疼痛监测与干预：

每4小时评估头痛程度（VAS评分），记录头痛部位、性质、持续时间及诱发因素；

遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇250mlivgttq8h（30分钟内滴完），用药后观察尿量（要求每小时＞100ml），防止肾功能损伤；

非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），播放舒缓音乐转移注意力，避免强光、噪音刺激。

血压管理：密切监测血压（每2小时1次），若血压＞150/95mmHg，及时告知医生调整降压药（如临时加用卡托普利12.5mg舌下含服），避免血压骤升骤降加重颅内压波动。

（二）针对“焦虑”的护理措施

认知干预：

采用“通俗化讲解+案例引导”方式：用“水管堵塞导致水池积水”类比脑积水成因，说明“内镜手术是疏通堵塞的水管，创伤小、恢复快”；分享1-2例类似手术成功的案例（隐去隐私信息），增强患者信心。

术前1日邀请主管医生再次讲解手术方案、麻醉方式及术后注意事项，解答患者疑问（如“手术会不会碰坏脑子”“术后多久能走路”）。

情绪支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，给予共情回应（如“我理解您担心手术风险，换作是我也会紧张，但我们会一起做好准备”）；鼓励家属多陪伴，分享家庭日常话题转移注意力。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松，每日2次，每次15分钟），降低焦虑水平。

（三）针对“有受伤的危险”的护理措施

环境安全改造：病房地面保持干燥，清除障碍物（如杂物、多余的椅子）；床栏拉起（高度≥50cm），床尾放置“防跌倒”警示标识；呼叫器置于