咳嗽咳痰感冒的护理个案.docVIP

急性上呼吸道感染伴咳嗽咳痰患者的个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

入院日期：2025年11月15日

主诉：咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕3天，加重1天。

现病史：患者3天前因受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽部不适，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴低热（体温37.8℃），无胸痛、呼吸困难。为进一步治疗，于今日就诊，门诊以“急性上呼吸道感染”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，近期工作压力大，睡眠不足。

家族史：无特殊。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。

症状体征：

咳嗽：阵发性干咳，偶有白色黏痰，咳嗽时伴咽部疼痛。

咳痰：痰液黏稠，量中等，不易咳出。

鼻部症状：鼻塞明显，流清涕。

咽部：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

辅助检查：

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%。

胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。

（二）心理社会评估

患者因工作繁忙，担心疾病影响工作进度，存在焦虑情绪。对疾病相关知识了解不足，缺乏正确的护理方法。

（三）护理风险评估

跌倒/坠床风险：患者无头晕、乏力等症状，风险评估为低风险。

压疮风险：患者活动自如，皮肤完整，风险评估为低风险。

误吸风险：患者咳嗽反射正常，无吞咽困难，风险评估为低风险。

三、护理问题

气体交换受损：与气道黏膜充血、水肿，痰液黏稠不易咳出有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与病毒或细菌感染有关。

焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关。

知识缺乏：缺乏急性上呼吸道感染的护理及预防知识。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

环境管理：保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，减少空气对呼吸道黏膜的刺激。

体位护理：指导患者取半坐卧位或抬高床头30°-45°，利于呼吸和痰液排出。

氧疗护理：若患者出现呼吸困难、血氧饱和度低于93%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化。

（二）清理呼吸道无效的护理

促进排痰：

有效咳嗽指导：指导患者深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

胸部叩击：协助患者取侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击背部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进痰液松动。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。

补充水分：鼓励患者每日饮水1500-2000ml，以湿润气道，稀释痰液。

饮食指导：给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、油腻食物，减少对咽部的刺激。

（三）体温过高的护理

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化，观察热型及伴随症状。

降温措施：

体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）、冰袋冷敷前额或颈部。

体温高于38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。

皮肤护理：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

（四）焦虑的护理

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释疾病的病程及预后，告知感冒是自限性疾病，一般5-7天可痊愈，减轻其心理负担。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

生活指导：建议患者合理安排工作与休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识宣教：向患者讲解急性上呼吸道感染的病因、症状、治疗及护理要点，如避免受凉、注意个人卫生、勤洗手等。

用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法及注意事项，如服用退热药后可能出现出汗，需及时补充水分；止咳祛痰药应在饭后服用，避免胃肠道刺激。

预防措施指导：指导患者加强体育锻炼，增强机体抵抗力；流感季节避免去人群密集的场所，必要时佩戴口罩；保持室内空气流通，定期消毒。

五、护理效果评价

（一）短期效果（入院3天内）

气体交换：患者呼吸平稳，无呼吸困难，血氧饱和度维持在95%以上。

呼吸道症状：咳嗽频率减少，痰液由黏稠转为稀薄，易咳出，每日咳痰量减少至20ml以下。

体温：体温恢复正常（36.5-37.2℃），未再出现发热。

心理状态：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（二）长期效果（出院时）

症状消失：鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状完全消失。

知识掌握：患者能正确复述急性上呼吸道感染的