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全科常见疾病SOAP病历模板【精选范例】

SOAP病历是一种广泛应用于全科医疗、家庭医生及临床各科的病历记录

格式，它通过四个核心部分（主观资料、客观资料、评估、计划）结构化地呈

现患者信息，确保病历记录的完整性、逻辑性和规范性。以下提供五类全科常

见疾病的SOAP病历书写范例，旨在为医务工作者，特别是全科医生、实习医

生及基层医疗人员，提供清晰、实用的书写参考框架。每个模板均包含标准结

构和关键要素提示，实际应用时需结合患者具体情况进行个体化调整。

SOAP病历书写通用要点

S(主观资料,Subjective):主要记录患者主动陈述的症状、感受、病史、

既往史、个人史、家族史等。要求准确捕捉主诉，按时间顺序描述症状演变，

记录与现病史相关的诱发、加重或缓解因素。

O(客观资料,Objective):记录医务人员通过体格检查、生命体征测量、

实验室及影像学辅助检查所获得的客观证据。要求数据准确、描述客观、检查

全面且有重点。

A(评估,Assessment):基于S和O的信息，进行综合分析、鉴别诊断，

得出初步诊断或问题列表。评估应体现临床思维，包括诊断依据、病情严重程

度判断、并发症风险评估等。

P(计划,Plan):针对评估结果制定的诊疗方案，包括进一步检查、药物治

疗、非药物治疗、健康教育、随访安排等。计划应具体、可行、有针对性。

1.上呼吸道感染SOAP病历模板

S(主观资料)

主诉：记录主要症状及持续时间，例如：咽痛、鼻塞X天。

现病史：描述症状性质（如咽干/痛、鼻涕性状）、程度、加重/缓解因

素。询问有无发热、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛等伴随症状。了解可能的流

行病学接触史（如周围人群类似症状）。

【书写要点】：重点描述呼吸道局部症状和全身症状，关注流行病学线

索。

O(客观资料)

生命体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压数值。

一般情况：描述神志、精神、体位等。

体格检查重点：

咽部：有无充血、扁桃体肿大及分泌物。

鼻腔：黏膜是否充血、水肿，鼻甲情况。

心肺听诊：有无异常呼吸音、心杂音。

【书写要点】：检查应围绕主诉展开，咽部和鼻部检查是重点。

A(评估)

初步诊断：例如：上呼吸道感染（病毒性可能性大）。

诊断依据：结合症状、体征及流行病学史。

病情评估：判断病情轻重，有无并发症风险。

【书写要点】：诊断明确，依据充分，对病情有基本判断。

P(计划)

一般治疗：建议休息、充足饮水、保持空气流通、清淡饮食。

对症治疗：可根据情况使用清热解毒中成药；高热时考虑使用退热药（具

体药物和剂量需遵循医嘱或药品说明书）。

健康教育与随访：告知疾病自然病程，强调观察病情变化（如高热不退、

症状加重）需及时复诊。

【书写要点】：方案个体化，重视患者教育和病情监测。

2.高血压病随访SOAP病历模板

S(主观资料)

主诉：记录血压控制相关症状，如：头晕、头胀X周/月。

现病史：描述症状特点（发生时间、频率、与活动关系）、当前降压治疗

方案及依从性。询问有无靶器官损害相关症状（头痛、胸闷、视物模糊等）。

了解近期生活方式（饮食、运动、睡眠、精神压力）。

【书写要点】：关注症状与血压控制的关系，详细询问生活方式和用药情

况。

O(客观资料)

生命体征：准确测量并记录血压（注明测量部位、体位、次数及取值方

法）、心率等。

体格检查：测量身高、体重、计算BMI。进行心肺听诊，检查有无水肿、

血管杂音等。

辅助检查：复查血压、血脂、血糖、血电解质、肝肾功能、尿常规、心电

图等结果。

【书写要点】：血压测量规范，相关辅助检查结果齐全。

A(评估)

血压控制评价：根据血压值判断控制是否达标。

风险评估：评估当前血压水平对心、脑、肾等靶器官的风险。

原因分析：分析可能导致血压控制不佳的因素（如生活方式、药物依从

性、继发性因素等）。

【书写要点】：综合评估控制现状、风险及可能原因。