老年肺炎的护理个案.docVIP

老年肺炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，82岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制尚可。否认吸烟、饮酒史。

主诉：咳嗽、咳痰，痰液呈黄色脓性，量较多，不易咳出；发热，体温最高达38.8℃；伴胸闷、气促，活动后加重；精神萎靡，食欲减退。

体格检查：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右肺下叶明显。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）100mg/L；胸部CT示右肺下叶斑片状阴影，考虑肺炎。血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，提示轻度低氧血症。

诊断：社区获得性肺炎；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰液黏稠，不易咳出，呼吸频率加快，轻度低氧血症，双肺可闻及湿啰音，提示肺部感染导致通气和换气功能障碍。

循环系统：血压偏高，脉搏加快，可能与感染应激有关。

消化系统：食欲减退，可能与发热、感染导致的全身不适有关。

代谢